Choroby proktologiczne u kobiet w ciąży i połogu

Wprowadzenie

Nie od dziś wiadomo, że ciąża jako stan fizjologiczny w żaden sposób nie chroni przed chorobami wymagającymi interwencji chirurgicznej. Stąd właściwie każdy chirurg co najmniej raz spotka się w swojej praktyce zawodowej z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego czy pęcherzyka żółciowego u pacjentki w stanie błogosławionym, co może się okazać nie lada wyzwaniem w trakcie ostrego dyżuru.
Z kolei jeżeli chodzi o dolegliwości stricte proktologiczne, to ciąża stanowi wręcz czynnik ryzyka rozwoju wielu chorób, z którymi pacjentka może się zgłosić do poradni proktologicznej jeszcze przed rozwiązaniem. Wiąże się to ze zmianami w fizjologii i anatomii ciężarnej kobiety, które wpływają – nierzadko dość znacząco – na funkcjonowanie przewodu pokarmowego i dna miednicy.
Wypróżnienia przy dużym parciu, zaparcia lub wolne stolce występują u 30–60% pacjentek w ciąży (zwłaszcza w I trymestrze) jak również w połogu. Ponadto niekontrolowaną ucieczkę gazów lub brudzenie bielizny sygnalizuje nawet 30% ciężarnych (częściej w III trymetrze).¹
Problemem samym w sobie jest już to, że tego rodzaju dolegliwości są traktowane marginalnie w piśmiennictwie oraz w praktyce klinicznej zarówno przez proktologów jak i położników-ginekologów. Również same pacjentki – wstydząc się przyznać do kłopotliwych przypadłości, a także wychodząc z założenia, że „w ciąży to normalne” czy też że „po porodzie samo przejdzie” – nie sygnalizują obserwowanych u siebie objawów lekarzowi sprawującemu nad nimi opiekę.
Niniejsze opracowanie ma na celu ogólne przybliżenie niuansów chorób proktologicznych w okresie ciąży i połogu, a przede wszystkim zwrócenie uwagi lekarzy zajmujących się ciężarnymi na objawy i dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego.

Fizjologia i anatomia

Najbardziej widoczną zmianą u ciężarnej jest powiększenie macicy. Narząd ten z wyjściowej masy około 70 g osiąga masę do 1100 g przy objętości 5 litrów, powodując znaczące zmiany relacji anatomicznych narządów jamy brzusznej i miednicy.² Zjawisko to, wraz z relaksacyjnym działaniem progesteronu – hormonu podtrzymującego ciążę – na mięśnie gładkie cewy pokarmowej wydłuża czas pasażu jelitowego. Dodatkowo progesteron hamuje wydzielanie motyliny – hormonu wytwarzanego w jelicie cienkim. Motylina odpowiada za stymulację skurczu błony mięśniowej jelit, regulując ich motorykę.
Jedną z podstawowych zmian adaptacyjnych jest zwiększenie objętości krwi krążącej, zarówno osocza jak i elementów morfotycznych krwi, co łączy się z tak zwaną niedokrwistością ciężarnych. Stąd też częste stosowanie preparatów żelaza, których działaniem niepożądanym są zaparcia lub ich nasilenie. Dodatkowo w okresie ciąży w przewodzie pokarmowym zwiększa się resorpcja zwrotna wody, co powoduje zagęszczenie stolca.² W następstwie zmian hormonalnych oraz mechanicznego ucisku poprzez rozwijającą się ciążę zmieniają się parametry biometryczne dna miednicy. Dochodzi do obniżenia pęcherza moczowego, szyjki macicy oraz odbytu (zwłaszcza w III trymestrze), co potwierdza ultrasonografia 3D. Jak wykazują badania Chana i wsp., u 95% ciężarnych znamiennie obniża się przejście odbytniczo-odbytowe, co jest znamiennym czynnikiem ryzyka wystąpienia objawów anorektalnych (zwłaszcza w III trymestrze).³
Nie bez znaczenia pozostaje zwiększenie masy ciała ciężarnej, a nierzadko związane z tym osłabienie aktywności fizycznej, co także wpływa na czynność przewodu pokarmowego. Pacjentka po zajściu w ciążę, z przyczyn oczywistych, często drastycznie zmienia dietę. Nagła zmiana nawyków żywieniowych, następująca wraz z fizjologicznymi zmianami, często przynajmniej przejściowo je nasila.
Wszystkie wymienione aspekty prowadzą do wystąpienia lub nasilenia objawów anorektalnych.

Zaparcie

Zaparcie to dominująca dolegliwość ze strony przewodu pokarmowego, którą zgłaszają ciężarne. Szacuje się, że problem dotyczy nawet 38% kobiet ciężarnych (vs. 7% u nieciężarnych).^4,5 Szczególnie nasilone zaparcie występuje u kobiet, u których trudności z wypróżnieniem występowały jeszcze przed ciążą. Do elementów diagnostyki należy zebranie dokładnego wywiadu pod kątem tego, co pacjentka rozumie przez zaparcie; należy różnicować bowiem zmniejszenie częstości wypróżnień od trudności z ewakuacją stolca.⁶ Patomechanizm spowolnienia pasażu przez przewód pokarmowy jest związany z wcześniej wymienionymi czynnikami (połączenie zmian hormonalnych, zmiany nawyków, diety, a także stosowanych leków i suplementów). Trudności z samym aktem wypróżnienia mogą mieć natomiast podłoże anatomiczne, związane ze zmianami w konfiguracji narządów miednicy, uciśniętych przez powiększającą się macicę.

Leczenie zaparcia jest trudne ze względu na ograniczone możliwości farmakoterapii. Środki przeczyszczające działające drażniąco na receptory przewodu pokarmowego mogą prowokować aktywność skurczową macicy. Ponadto antrachinony (glikozydy antrachinonowe), zawarte w popularnych preparatach opartych na bazie kory kruszyny pospolitej, liści senny (Senna siamea) czy aloesu (Aloe Vera) mogą mieć potencjalnie działanie teratogenne. W pojedynczych badaniach stwierdzono brak negatywnego wpływu preparatów senny na przebieg ciąży i rozwój płodu, ale jak dotąd nie dysponujemy dostateczną liczbą wiarygodnych publikacji, aby ostatecznie to potwierdzić.^7,8 Preparaty działające osmotycznie uznaje się za bezpieczne, należy tylko zwrócić baczną uwagę na potencjalne zaburzenia elektrolitowe związane z przesunięciami jonów przy stosowaniu niektórych preparatów. Wskazana i powszechnie stosowana jest laktuloza, uznawana za najbezpieczniejszy środek ułatwiający wypróżnienie, który jednak często bywa niewystarczający. Stosowanie parafiny doustnie również uważa się za bezpieczne, aczkolwiek przewlekłe przyjmowanie może prowadzić do niedoborów witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (parafina ogranicza ich wchłanianie z przewodu pokarmowego).⁹ Ogólnie rzecz biorąc, preferuje się środki zmiękczające stolec i zaleca picie dużej ilości płynów. Trzeba również zapewnić dostateczną podaż błonnika w diecie.
Powszechnie znany jest związek funkcjonowania przewodu pokarmowego z aktywnością fizyczną. Należy podkreślić, że położnicy z dużą rezerwą podchodzą do aktywności fizycznej kobiet w ciąży. Z badań wynika natomiast, że w przypadku ciąży niepowikłanej aktywność fizyczna (w tym ćwiczenia aerobowe) nie wpływa na częstość poronień, porodów przedwczesnych ani wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu określanego akronimem IUGR (intrauterine growth restriction). Nawet ciężarne, które nie ćwiczyły przed ciążą regularnie, należy zachęcać do aktywnego stylu życia i regularnych treningów zgodnie z zaleceniami American Congress of Obstericians and Gynecologists. Zaleca się ciężarnym ćwiczenia o intensywności 70–85% maksymalnego tętna (wyliczonego wg wzoru: tętno maksymalne = 220 – wiek).10 Wysiłek fizyczny powoduje zmniejszenie przyrostu masy ciała (mniejsza zawartość tłuszczu w organizmie matki i płodu), zmniejszenie dolegliwości ze strony układu kostno-stawowego oraz lepszą tolerancję wysiłku i zmian zachodzących naturalnie w organizmie ciężarnej.

Choroba hemoroidalna

Choroba hemoroidalna dotyczy nawet 85% kobiet w III trymestrze ciąży.⁴ Ciąża i połóg stanowią najważniejszy czynnik ryzyka, a inne, takie jak zaparcia, niepełne wypróżnienie i niewłaściwe nawyki żywieniowe, również częściej odnotowuje się w ciąży. Patomechanizm aktywnej choroby hemoroidalnej to skutek jednoczesnego zaistnienia kilku następujących czynników:

• zaleganie krwi żylnej spowodowane uciskiem wskutek zmiany stosunków anatomicznych (o czym wspomniano wcześniej);
• wypadanie powiększonych już przed ciążą hemoroidów spowodowane zwiększoną ruchomością więzadełek Parksa;
• przewlekłe stany zapalne kanału odbytu i dystalnego odcinka odbytnicy spowodowane zaleganiem stolca w odbytnicy.

Podstawowe zalecenia mające na celu złagodzenie objawów to: zmiana przyzwyczajeń higieniczno-dietetycznych, kontrola masy ciała, wysiłek fizyczny, właściwe nawodnienie.¹¹ Ponownie należy podkreślić bardzo dużą rolę odpowiedniej ilości błonnika w diecie.¹² Według dostępnych badań u pacjentek z chorobą hemoroidalną w wywiadzie bezpieczne i zasadne jest stosowanie preparatów zawierających diosminę bądź opartych na kłączu ruszczyka kolczastego (Ruscus aculeatus). W razie nasilenia objawów miejscowo stosowane leki, głównie o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym w sposób krótkotrwały łagodzą dyskomfort, ból i krwawienie. Z powodu małych dawek i ograniczonego wchłaniania mogą być stosowane przez ciężarne, jednak bezpieczeństwo ich używania w ciąży nie zostało właściwie udokumentowane.¹¹
Leczenie zabiegowe można rozpatrzyć w przypadkach powikłanych: krwawiących, wykrzepionych lub masywnie wypadających krwawnic odbytu. Preferowane są wtedy procedury możliwie najmniej inwazyjne, ze szczególnym uwzględnieniem odpowiedniego i bezpiecznego znieczulenia ciężarnej do zabiegu. Operację powinien wykonać doświadczony proktolog.¹³

Zakrzep brzeżny – zakrzepica okołoodbytowych splotów żylnych

W ustroju ciężarnej zachodzą zmiany biochemicznye powodujące nasilenie ryzyka rozwoju zakrzepicy. Stwierdza się między innymi zwiększenie aktywności czynników krzepnięcia (II, VII, VIII, X i czynnika von Willebranda) oraz fibrynogenu.² Zmiany te z jednej strony mają na celu swoistą „profilaktykę” krwotoku położniczego, z drugiej jednak mogą doprowadzić do powstania zakrzepów, zwłaszcza w naczyniach, w których dochodzi do zastoju krwi. Do takich należą żylne sploty okołoodbytowe, w których wskutek ucisku ciężarnej macicy na dno miednicy przepływ krwi ulega spowolnieniu, a same sploty – poszerzeniu. Może to doprowadzić do powstania silnie bolesnego guzka zakrzepowego tuż na brzegu odbytu. Około 10% ciężarnych przed porodem i ponad 30% położnic po porodzie zgłasza objawy zakrzepicy w splotach zewnętrznych. Mały zabieg wycięcia lub nacięcia i ewakuacji zakrzepu w znieczuleniu miejscowym jest procedurą bezpieczną, w większości przypadków skuteczną i nie należy zwlekać z jej wykonaniem.

Szczelina odbytu

Zakrzepica w splotach zewnętrznych oraz szczelina odbytu to najczęstsze przyczyny bólu w okolicy odbytu u ciężarnych. Trudności z defekacją z przyczyn opisanych powyżej mogą prowadzić do powstawania mikrourazów w obrębie kanału odbytu, jednak w ciąży w naturalny sposób dochodzi do osłabienia napięcia zwieraczy odbytu, co w większości przypadków eliminuje podstawowy czynnik etiologiczny przewlekłej szczeliny odbytu.¹⁴ Dyschezja (utrudniona defekacja) to jednak znamienny czynnik ryzyka u 80% pacjentek ze szczeliną odbytu i 36% z zakrzepicą w ciąży i połogu.¹⁵ W razie pęknięcia anodermy odbytu o charakterze zbliżonym do ostrej szczeliny odbytu wystarczające powinny być zalecenia dietetyczne, nasiadówki mające na celu relaksację struktur anatomicznych oraz maści gojące stosowane miejscowo (z tlenkiem cynku lub alantoiną).
Często natomiast w ciąży dochodzi do zaostrzenia dolegliwości u pacjentek z zespołem przewlekłej szczeliny odbytu. Jest to związane z tendencją do zaparć w okresie ciąży. W odniesieniu do większości typowych specyfików stosowanych miejscowo w leczeniu szczelin nie dysponujemy wystarczającą liczbą badań oceniających bezpieczeństwo stosowania w ciąży; nie są więc zalecane, choć na przykład nitrogliceryna ma działanie tokolityczne, a więc potencjalnie korzystne lub co najmniej neutralne.¹⁶ Preparaty z nitrogliceryną są więc warunkowo dopuszczone do stosowania u pacjentek ciężarnych w przypadku, gdy pacjentka korzystała już wcześniej z preparatów zawierających donory tlenku azotu, dobrze je tolerowała i gdy przynosiły poprawę. Wskazana jest wówczas – ze względów bezpieczeństwa – zmniana stężenia nitrogliceryny w maści. W ostatnich latach zaleca się miejscową podaż maści z sukralfatem.

Ropień i przetoka odbytu

Ryzyko rozwoju ropnia czy przetoki odbytu u ciężarnej jest zbliżone do ryzyka populacyjnego, jednak w piśmiennictwie opisano tylko pojedyncze przypadki. Dolegliwości ze strony odbytu, jak wcześniej wspomniano, dotyczą większości pacjentek (zwłaszcza w III trymestrze). Gdy jednak ból nasila się w ciągu kilku dni i współistnieje z typowymi objawami (gorączką, bolesnością uciskową i wyczuwalnym w okolicy okołoodbytniczej lub przez odbyt chełboczącym guzem), należy wziąć pod uwagę rozpoznanie ropnia odbytu. O ile leczenie ropnia odbytu u ciężarnej jest klasycznie operacyjne, o tyle w przypadku przetoki odbytu leczenie zabiegowe należy odroczyć, jeżeli tylko to możliwe, do czasu rozwiązania i zakończenia połogu. W razie zwiększonego ryzyka rozwoju nawrotowych ropni w związku z zaleganiem treści ropnej w istniejącej przetoce doraźnym rozwiązaniem jest założenie setonu drenującego kanał przetoki i zabieg radykalny po rozwiązaniu.
Trzeba pamiętać, że u pacjentek z nietypową lokalizacją ujść przetok odbytniczych nie można wykluczyć choroby Crohna, gdyż większość spośród nich ma zachowaną prawidłową zdolność prokreacyjną. Ze względu na specyfikę chorób zapalnych przewodu pokarmowego leczenie tych pacjentek powinno się odbywać w interdyscyplinarnych ośrodkach specjalistycznych.¹⁷

Wpływ porodu na funkcje anorektalne

Na zakończenie trzeba pokrótce zarysować problemy związane z olbrzymim obciążeniem dna miednicy, do którego dochodzi w związku z samym porodem. Zmiany w funkcjonowaniu anorectum w aspekcie porodu mają zróżnicowaną etiologię. Najczęściej tłumaczy się je urazem mechanicznym spowodowanym ogólnie przechodzeniem główki przez kanał rodny. Wnikliwe badania wskazują jednak na neurogenny mechanizm jako niezwykle istotny. Drugi okres porodu (wydalanie płodu) charakteryzuje się obniżeniem mięśni krocza i uciskiem tkanek miednicy.¹⁸ Szczególnie istotny jest ucisk nerwu sromowego, który kontroluje aktywność skurczową zwieraczy odbytu.
Nerw sromowy ulega nieodwracalnemu uszkodzeniu przy narażeniu na ciśnienie 80 mm Hg przez 8 godzin. Oczywiście drugi okres porodu fizjologicznie nigdy nie trwa tak długo, ale za to ciśnienie może osiągać wartość 200 mm Hg.19 We wczesnym połogu stwierdza się wydłużoną latencję nerwu sromowego u prawie połowy kobiet (wg badań Snooksa).²⁰ Znaczna część tych zaburzeń jest przemijająca dzięki zdolnościom regeneracyjnym nerwu sromowego. Jeśli jednak dojdzie do utrwalenia owego stanu rzeczy, mogą się ujawnić objawy takie jak nietrzymanie gazów i stolca, nietrzymanie moczu, dyspareunia. Poporodowa dysfunkcja zwieraczy odbytu może być kompensowana przez silny mięsień łonowo-odbytniczy, dlatego część tych zaburzeń ujawnia się dopiero w okresie menopauzy, gdy następuje ogólne osłabienie mięśni dna miednicy.
Skutki pęknięcia krocza III i IV stopnia, a więc z uszkodzeniem częściowym i całkowitym zwieraczy odbytu stanowią odrębny ogromny problem. Został on szczegółowo omówiony w opublikowanych już artykułach cyklu. Ponieważ problem ów wciąż jest niesłusznie postrzegany w środowisku medycznym jako marginalny temat tabu, ze szczególnym naciskiem zwracamy uwagę na ryzyko wystąpienia nietrzymania stolca w wyniku przebytej ciąży i porodu, odsyłając do artykułów zamieszczonych w „Medycynie Praktycznej – Chirurgii” 3/2013 oraz 4/2013.

Podsumowanie

W ciąży ciało kobiety podlega bardzo licznym zmianom anatomicznym i fizjologicznym, mającym na celu adaptację organizmu do ekstremalnej sytuacji, jaką jest ciąża. Umożliwia to bezpieczny rozwój płodu przy zachowaniu względnego bezpieczeństwa matki. W piśmiennictwie zmiany te są szczegółowo opisywane przede wszystkim w odniesieniu do układu krążenia, oddechowego, moczowo-płciowego. Zmiany w zakresie przewodu pokarmowego nie są dogłębnie analizowane w piśmiennictwie położniczym, stanowią raczej przedmiot rozważań lekarzy innych specjalności, głównie chirurgów i proktologów.
Wobec mnogości nowych objawów i dolegliwości związanych z samą ciążą i połogiem problemy proktologiczne kobiet ciężarnych i w połogu często bywają lekceważone bądź bagatelizowane przez pacjentki, a nierzadko i przez lekarzy sprawującymi nad nimi opiekę.

Pacjentki – przekonane o przejściowym charakterze objawów, przytłoczone przygotowaniami do powiększenia się rodziny, a następnie opieką nad noworodkiem – często nie zgłaszają dokuczliwych objawów ginekologowi prowadzącemu i nie szukają porady specjalistycznej u proktologa. Problem bywa zatem pomijany. Jednakże analizując piśmiennictwo oraz w oparciu o własne doświadczenie zawodowe, jesteśmy w stanie między innymi na podstawie przesłanek z wywiadu (np. wiedząc, że objawy, poza świądem w okolicy odbytu, mają związek z zaawansowaniem ciąży i występują w >70% w III trymestrze ciąży, a tylko w 16% w I trymestrze i w 23% w II trymestrze²¹) oraz po dokładnym zbadaniu chorej określić pewne czynniki ryzyka wystąpienia objawów anorektalnych w trakcie ciąży, porodu i po porodzie. Niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia objawów anorektalnych – zwłaszcza szczeliny, zakrzepicy, ale także nietrzymania stolca – jest dyschezia (trudna defekacja), dotycząca nawet 25–35% ciężarnych. Drugim niezależnym czynnikiem ryzyka, tym razem objawów poporodowych, jest późny poród (>39,7 tyg.) oraz poród traumatyczny.¹⁵

Wydaje się celowe ciągłe szkolenie ginekologów przynajmniej w zakresie podstawowych zaburzeń proktologicznych wobec częstości ich występowania, tym bardziej że to właśnie lekarz ginekolog stale opiekuje się ciężarną i położnicą i może wcześnie zauważyć objawy. Być może wprowadzenie i rozpowszechnienie w praktyce schematów diagnostycznych w postaci prostych kwestionariuszy byłoby pomocne w ocenie ryzyka wystąpienia objawów, ich bieżącym monitorowaniu oraz decyzji o konsultacji proktologicznej.²² Idealną opcją byłoby stworzenie zespołów wielospecjalistycznych w celu możliwie szybkiego ustalenia rozpoznania i zaplanowania zindywidualizowanego postępowania, z uwzględnieniem odmienności anatomiczno-czynnościowych u ciężarnej i położnicy.
Wszystko to jest istotne w aspekcie dbałości o zdrowie kobiet, jakości świadczonych usług medycznych, jak również – niestety – odpowiedzialności prawnej wobec coraz powszechniejszej roszczeniowości pacjentek.

Piśmiennictwo:

1. O’Boyle A.L., O’Boyle J.D., Magann E.F. i wsp.: Anorectal symptoms in pregnancy and the postpartum period. J. Reprod. Med., 2008; 53: 151–154
2. Bręborowicz G.H., Markwitz W., Banaszewska B.: Położnictwo. t. 1, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012
3. Chan S., Cheung R., Yiu K. i wsp.: Pelvic floor biometry during a first singleton pregnancy and the relationship with symptoms of pelvic floor disorders: a prospective observational study. BJOG, 2013 Oct 22. doi: 10.1111/1471-0528.12400 [Epub ahead of print]
4. Kołodziejczak M.: Leczenie chorób proktologicznych w okresie ciąży i porodu. Borgis Wydawnictwo Medyczne, Warszawa 2011
5. Jewell D.J., Young G.: Interventions for treating constipation in pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev., 2001; (2): CD001142
6. West L., Warren J., Cutts T.: Diagnosis and management of irritable bowel syndrome, constipation, and diarrhea in pregnancy. Gastroenterol. Clin. North Am., 1992; 21: 793–802
7. Müller-Lissner S.: Pharmakologische Behandlung der Obstipation. Internist, 2013; 54: 498–504
8. Acs N., Bánhidy F., Puhó E.H., Czeizel A.E.: Senna treatment in pregnant women and congenital abnormalities in their offspring – a population-based case-control study. Reprod. Toxicol. Elmsford N., 2009; 28: 100–104
9. Müller-Lissner S.: Laxative treatment of chronic constipation. Ann. Gastroenterol. Hepatol., 2012; 3: 49–55
10. Clapp J.F. 3rd, Simonian S., Lopez B. i wsp.: The one-year morphometric and neurodevelopmental outcome of the offspring of women who continued to exercise regularly throughout pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol., 1998; 178: 594–599
11. Staroselsky A., Nava-Ocampo A.A., Vohra S., Koren G.: Hemorrhoids in pregnancy. Can. Fam. Physician, 2008; 54: 189–190
12. Alonso-Coello P., Mills E., Heels-Ansdell D. i wsp.: Fiber for the treatment of hemorrhoids complications: a systematic review and meta-analysis. Am. J. Gastroenterol., 2006; 101: 181–188
13. Brisinda G.: How to treat haemorrhoids. Prevention is best; haemorrhoidectomy needs skilled operators. BMJ, 2000; 321: 582–583
14. Klug W.A., Aguida H.A.C., Ortiz J.A. i wsp.: Rectal and anal straining pressures in primigravidae. Rev. Assoc. Médica Bras., 2008; 54: 150–153
15. Abramowitz L., Sobhani I., Benifla J.L. i wsp.: Anal fissure and thrombosed external hemorrhoids before and after delivery. Dis. Colon Rectum, 2002; 45: 650–655
16. Reynolds L.: Practice tips. Novel uses for nitroglycerin. Can. Fam. Physician, 2000; 46: 1579–1580
17. Vermeire S., Carbonnel F., Coulie P.G. i wsp.: Management of inflammatory bowel disease in pregnancy. J. Crohns Colitis, 2012; 6: 811–823
18. Badiou W., Bousquet P.-J., Prat-Pradal D. i wsp.: Short vs long second stage of labour: is there a difference in terms of postpartum anal incontinence? Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2010; 152: 168–171
19. Devine J.B. II, Ostergard D.R., Noblett K.L.: Long-term complications of the second stage of labor. Contemp. OBGYN, 1999; 44: 118–124
20. Snooks S.J., Swash M., Henry M.M., Setchell M.: Risk factors in childbirth causing damage to the pelvic floor innervation. Int. J. Colorectal. Dis., 1986; 1: 20–24
21. Unadkat S.N., Leff D.R., Teoh T.-G. i wsp.: Anorectal symptoms during pregnancy: how important is trimester? Int. J. Colorectal. Dis., 2010; 25: 375–379
22. Avsar A.F., Keskin H.L.: Haemorrhoids during pregnancy. J. Obstet. Gynaecol. 2010; 30: 231–237