U pacjenta, którego dotknęła przypadłość określana mianem zakrzepu brzeżnego odbytu, wywiad jest dość typowy: rwący ból odbytu o raptownym początku, wyczuwalny silnie bolesny guzek w odbycie; nie ma innych objawów towarzyszących. W badaniu fizykalnym widoczny jest na brzegu odbytu charakterystyczny siny guzek, bolesny przy byle dotknięciu. To właśnie zakrzep brzeżny, wyjątkowo dokuczliwa dla pacjenta przypadłość nosząca wiele nazw: zakrzepica splotu żylnego okołoodbytowego, zakrzepica okołoodbytowa,1 zakrzep hemoroidów zewnętrznych,2 czy też krwiak okołoodbytowy (nawiasem mówiąc, ta nazwa jest nieprawidłowa, gdyż badania histologiczne wykazały, iż jest to ewidentnie zakrzep żył, a nie krwiak w tkankach miękkich3,4).
Nie jest znana przyczyna powstawania takiego zakrzepu, choć zidentyfikowano kilka czynników ryzyka, takich jak siedzący tryb życia, zaparcia,2 forsowne wypróżnienia, ciąża, tudzież poród.5,6 Ponadto wykazano korelację między obecnością powiększonych guzków hemoroidalnych a występowaniem zakrzepów w splotach żylnych okołoodbytowych, najprawdopodobniej z uwagi na istniejące anatomiczne połączenie między tymi dwiema strukturami naczyniowymi.7 Sugeruje się, że etiologia opiera się na klasycznej triadzie Virchowa: spowolnienie przepływu krwi (siedzenie, ciąża), uszkodzenie ściany naczyniowej (zaparcia, forsowne wypróżnienia) lub przewaga czynników aktywujących nad hamującymi układ krzepnięcia (nadkrzepliwość, która jednak zdecydowanie rzadziej jest przyczyną zakrzepu brzeżnego). Być może z powodu właśnie tych czynników ryzyka zakrzep brzeżny jest zmorą ciężarnych, informatyków i księgowych.
Jak leczyć takiego pacjenta? Okazuje się, że ścieżki postępowania – jak zwykle – są dwie: zachowawcza i zabiegowa, a każda ma tyluż zwolenników, ilu przeciwników. Niektórzy autorzy uważają, że sposób postępowania zależy od czasu, jaki minął od początku objawów – zakrzep powstały do 72 godzin należy odbarczyć operacyjnie, zaś bohater, który przetrzyma ból i zgłosi się do lekarza później, ma być leczony zachowawczo.8 Inni badacze są z kolei zdania, że decyzję trzeba uzależnić raczej od stopnia nasilenia dolegliwości9 a nie od czasu, jaki upłynął od początku objawów. Niemniej jednak to właśnie leczenie zabiegowe uważane jest za „złoty standard”.9
Trzeba przyznać, że postępowanie zależy rzeczywiście od skali problemu. Niejednokrotnie zakrzep ma postać bolesnego sinego guzka tuż pod skórą, o średnicy mniejszej niż 10 mm. W takich przypadkach najlepsze rezultaty – i natychmiastową ulgę w dolegliwościach – przynosi proste nacięcie i ewakuowanie skrzepu z żylaka. Jeżeli wykonujący zabieg chirurg spodziewa się znacznego nasilenia bólu u pacjenta, wskazane jest zastosowanie znieczulenia miejscowego,10 choć nie zawsze okazuje się to konieczne, z uwagi na to że dla wielu pacjentów znieczulenie nasiękowe okolicy odbytu jest bardziej nieprzyjemne niż samo szybkie nacięcie (i nie jest to wyłącznie opinia chirurga o sadystycznych skłonnościach, ale ma oparcie w piśmiennictwie11). Krwawienie z naciętego żylaka w przebiegu pozabiegowym należy do rzadkości (ok. 0,3%),10 ponieważ wykrzepione naczynie żylne z definicji jest niedrożne. Rana zwykle goi się szybko, a pozostałością po żylaku jest powiększony fałd anodermy (>36% przypadków12), o czym warto poinformować pacjenta.
Jeśli natomiast chirurg ma do czynienia z wykrzepionym żylakiem większych rozmiarów, lub zmianami mnogimi, to również interwencja musi być rozleglejsza. W badaniu z randomizacją z 2001 roku obejmującym 150 pacjentów wykazano, że po wycięciu wykrzepionego żylaka w znieczuleniu miejscowym dolegliwości bezpośrednio po zabiegu były mniejsze niż po prostym nacięciu i ewakuacji zakrzepu, choć po miesięcznej obserwacji nie było już istotnych różnic między 2 porównywanymi grupami.12 Osełkowate wycięcie zakrzepowego żylaka odbytu można wykonać w znieczuleniu miejscowym i jest to zabieg dość bezpieczny. W retrospektywnym badaniu wyników 340 zabiegów odsetek powikłań w postaci krwawienia, zakażenia rany lub poważniejszych zdarzeń o charakterze ropnia i przetoki nie przekraczał łącznie 2,3%.10 W większości przypadków rana po zabiegu goi się do 7 dni. Przez ten czas zalecana jest regularna higiena okolicy odbytu, stosowanie jałowych opatrunków i dbałość o wypróżnienia (stosowanie diety bogatej w błonnik i ewentualnie roztworów laktulozy).
Po postępowaniu chirurgicznym nawroty tej bolesnej przypadłości są rzadkie – zarówno po nacięciu jak i po wycięciu żylaka odsetek nawrotów sięga 6–7% w 12-miesięcznej obserwacji.9,13
U pacjentów, którzy nie zgadzają się na leczenie zabiegowe lub u których niewielkie dolegliwości nie uzasadniają wykonania zabiegu, możliwe jest leczenie zachowawcze. W piśmiennictwie opisano szerokie spektrum schematów od postępowania opartego wyłącznie na diecie bogatobłonnikowej i dbałości o higienę okolicy odbytu,11 poprzez wykorzystywanie miejscowo znieczulających środków opartych na 1% lignokainie,14 aż do stosowania preparatów działających rozkurczowo na tkankę mięśniową gładką, jak nifedypina14 czy nitrogliceryna.15 Dość trudno natomiast znaleźć w piśmiennictwie konkretne dane na temat zasadności stosowania miejscowego na zakrzep brzeżny popularnych w Polsce maści z heparyną, choć wykazano ich skuteczność w przypadku chorób żył powierzchownych rozumianych ogólnie.16 Oprócz terapii miejscowej zalecane jest również stosowanie doustnych leków przeciwbólowych, suplementacja błonnika i unikanie drażnienia okolicy odbytu (np. szorstkim papierem toaletowym).
Spośród wymienionych sposobów leczenia farmakologicznego najmocniejsze oparcie w piśmiennictwie mają środki działające na tkankę mięśniową gładką, zwłaszcza z dodatkiem substancji znieczulającej miejscowo (np. połączenie 0,3% nifedypiny z 1,5% lignokainą). Postępowanie takie pozwala uzyskać ustąpienie dolegliwości bólowych w ciągu około 7 dni u ponad 80% chorych.14 Z danych dość jasno wynika, że pacjent, u którego bez względu na przyczynę zdecydowano o postępowaniu zachowawczym, musi nastawić się na dłuższy czas trwania dolegliwości (śr. 7 dni vs. 3–4 dni po leczeniu zabiegowym), większą częstość nawrotów (nawet do 25%13) oraz duże ryzyko pozostałości w postaci powiększonego fałdu anodermy w miejscu po przeleczonym zakrzepie (ok. 34% przypadków), co dla niektórych pacjentów może stanowić problem natury higienicznej czy nawet estetycznej.
Podsumowując, wczesne zaopatrzenie zakrzepu brzeżnego jest drobnym zabiegiem wykonywanym w znieczuleniu miejscowym (przy czym nie należy zapominać o następowych zaleceniach odnośnie do higieny i diety) – takie postępowanie pozwala na szybkie, skuteczne i bezpieczne rozwiązanie jakże dokuczliwego problemu, dzięki czemu proktolog zaskarbia sobie szczerą wdzięczność pacjenta uwolnionego od ostrego bólu w miejscu, gdzie nie zagląda słońce – jak śpiewali Bowser and Blue. Na zakończenie fragment tej samej piosenki „The Colorectal Surgeon Song” (w oryginale i w wolnym tłumaczeniu), której inną zwrotkę cytowaliśmy swego czasu w naszym poprzednim cyklu poświęconym zagadnieniom proktologicznym.
You may think the cardiologist
is your best friend
But the colorectal surgeon knows
He’ll get you in the end!
Może myślisz, że z kardiologiem
Przyjaźnić warto się
Ale koloproktolog już wie
Że w końcu dorwie cię!
1. Brearley S., Brearley R.: Perianal thrombosis. Dis. Colon Rectum, 1988; 31: 403–404
2. Oh C.: Acute thrombosed external hemorrhoids. Mt. Sinai J. Med., 1989; 56: 30–32
3. Thomson H.: The real nature of “perianal haematoma”. Lancet, 1982; 2: 467–468
4. Ganchrow M.I., Bowman H.E., Clark J.F.: Thrombosed hemorrhoids: a clinicopathologic study. Dis. Colon Rectum, 1971; 14: 331–340
5. Burkitt D.P.: Varicose veins, deep vein thrombosis, and haemorrhoids: epidemiology and suggested aetiology. Br. Med. J., 1972; 2: 556–561
6. Abramowitz L., Sobhani I., Benifla J.L. i wsp.: Anal fissure and thrombosed external hemorrhoids before and after delivery. Dis. Colon Rectum, 2002; 45: 650–655
7. Delaini G.G., Bortolasi L., Falezza G., Barbosa A.: [Hemorrhoidal thrombosis and perianal hematoma: diagnosis and treatment]. Ann. Ital. Chir., 1995; 66: 783–785
8. Zuber T.J.: Hemorrhoidectomy for thrombosed external hemorrhoids. Am. Fam. Physician., 2002; 65: 1629–1632, 1635–1636, 1639
9. Chan K.K.W., Arthur J.D.R.: External haemorrhoidal thrombosis: evidence for current management. Tech. Coloproctol., 2013; 17: 21–25
10. Jongen J., Bach S., Stübinger S.H., Bock J.-U.: Excision of thrombosed external hemorrhoid under local anesthesia: a retrospective evaluation of 340 patients. Dis. Colon Rectum, 2003; 46: 1226–1231
11. Gebbensleben O., Hilger Y., Rohde H.: Do we at all need surgery to treat thrombosed external hemorrhoids? Results of a prospective cohort study. Clin. Exp. Gastroenterol., 2009; 2: 69–74
12. Cavcić J., Turcić J., Martinac P. i wsp.: Comparison of topically applied 0,2% glyceryl trinitrate ointment, incision and excision in the treatment of perianal thrombosis. Dig. Liver Dis., 2001; 33: 335–340
13. Greenspon J., Williams S.B., Young H.A., Orkin B.A.: Thrombosed external hemorrhoids: outcome after conservative or surgical management. Dis. Colon Rectum, 2004; 47: 1493–498
14. Perrotti P., Antropoli C., Molino D. i wsp.: Conservative treatment of acute thrombosed external hemorrhoids with topical nifedipine. Dis. Colon Rectum, 2001; 44: 405–409
15. Gorfine S.R.: Treatment of benign anal disease with topical nitroglycerin. Dis. Colon Rectum, 1995; 38: 453–457
16. Vecchio C., Frisinghelli A.: Topically applied heparins for the treatment of vascular disorders: a comprehensive review. Clin. Drug Invest., 2008; 28: 603–614