Wypadanie odbytnicy i rectocele

¹ III Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie
² Oddział Chirurgii Ogólnej Szpitala Miejskiego Specjalistycznego im. G. Narutowicza w Krakowie

Skróty: BF – trening behawioralny (biofeedback); Es – elektrostymulacja; NS – nietrzymanie stolca; STARR – wycięcie części odbytnicy z użyciem staplera; WO – wypadanie odbytnicy

Defecatio matutina est tamquam medicina!
(Co dzień rano wypróżnienie tyle znaczy co leczenie.)
L. Aldani: Księżyc dwudziestu rąk. Warszawa, 1988

Pierwszy opis wypadania odbytnicy znaleziono na papirusach z 1500 r. p.n.e.

Wstęp

Masywne wypadnięcie jelita przez odbyt jest dość spektakularne, stąd wydawać by się mogło, że wypadanie odbytnicy generalnie łatwo rozpoznać. Okazuje się jednak, że nierzadko pełnościenne wypadanie odbytnicy (WO) jest brane za wypadające krwawnice odbytu i – o zgrozo – leczone stosownie do postawionego błędnego rozpoznania. Jeszcze więcej trudności – zarówno w rozpoznaniu jak i leczeniu – sprawiają bardziej dyskretne zaburzenia dna miednicy, takie jak wgłobienie czy uchyłek odbytnicy. Przykładowo, pacjentka potrafi długo i kwieciście opisywać przebieg swoich wypróżnień i trudności z tym związanych, przy braku ewidentnych zmian patologicznych w badaniu ogólnym czy podstawowych badaniach dodatkowych, co może niekiedy budzić wątpliwości lekarza, czy aby na pewno „problem jest zlokalizowany” w odbytnicy. Dlatego ważne jest, by pacjenta poddać szczegółowemu badaniu i diagnostyce, zanim ustali się rozpoznanie typu „hemoroidy”, „zaparcia nawykowe” czy też „nerwica natręctw”.

Wypadanie odbytnicy

Definicje i epidemiologia

Wypadanie odbytnicy (prolapsus recti, rectal procidentia) to przemieszczenie ściany jelita grubego poza kanał odbytu i odbyt. Kompletne, pełnościenne wypadanie to okrężne przemieszczenie wszystkich warstw ściany odbytnicy poza odbyt (ryc. 1). W zależności od zaawansowania wyróżnia się także wypadanie niepełnościenne oraz wypadanie samej błony śluzowej odbytnicy. Z kolei stan, gdy ściana odbytnicy ulega wgłobieniu, lecz bez przemieszczenia poza kanał odbytu określany jest jako wewnętrzne WO, wypadanie ukryte lub jako wgłobienie odbytniczo-odbytowe (rectal intussusception). Wgłobienie przedniej ściany górnej części odbytnicy może upośledzić ukrwienie błony śluzowej, prowadząc do powstania owrzodzenia (pojedyncze owrzodzenie odbytnicy, solitary rectal ulcer).¹

Rzeczywista częstość występowania WO nie jest znana. Dotyczy ono osób w każdym wieku, także dzieci. Szczyt zapadalności przypada na 4.–7. dekady życia. Większość chorych to kobiety (wg różnych autorów chorują one 5–6 razy częściej niż mężczyźni). W populacjach zachodnich stanowią one 80–90% chorych.² U dzieci wypadanie odbytnicy występuje najczęściej przed 3. rokiem życia. Odmiennie niż w populacji dorosłych, u dzieci nie obserwuje się różnic pod względem częstości występowania w zależności od płci.^3,4

Ryc. 1. Pełnościenne wypadanie odbytnicy

Patogeneza

Dotychczas nie wykazano jednolitej przyczyny WO. Według Moschowitza rozluźniony aparat wieszadłowy przepony miednicznej oraz esicy współistniejący z ostrym kątem esiczo-odbytniczym, w wyniku nadmiernych parć prowadzi do powstania prawdziwej przepukliny ześlizgowej obwodowej części esicy i odbytnicy przez przeponę miedniczną. Według Parksa nadmierne rozciąganie przepony miednicznej w wyniku powtarzającego się przedłużonego parcia na stolec skutkuje uszkodzeniem nerwów sromowych. Rozluźnienie więzadeł bocznych odbytnicy powoduje stopniowo nadmierne rozciągnięcie mezorektum, co wraz z wyżej wymienionymi czynnikami prowadzi do WO.^5,6

Istnieje przypuszczenie, że za uszkodzenie włókien nerwowych miednicy może być odpowiedzialny uraz porodowy. Jednak 35% kobiet, u których dochodzi do WO, to nieródki, z kolei 30–50% przebyło operacje ginekologiczne.⁷ Ponadto u 10–25% kobiet WO towarzyszy wypadanie macicy, a u 35% współwystępuje także przepuklina pęcherza moczowego. Dane te wskazują, że pierwotną przyczyną WO mogą być nieprawidłowości budowy dna miednicy lub jej dysfunkcje w wyniku zmian hormonalnych.^8,9

Przodująca część wgłobienia prowadzi do stymulacji odruchu hamowania odbytniczo-odbytowego (rectoanal inhibitory reflex), co – w dużym uproszczeniu – skutkuje obniżeniem podstawowego ciśnienia, powodując stałe otwarcie kanału odbytu (ziejący odbyt) i kliniczne objawy nietrzymania stolca (NS). Rozpoznano również wiele nieprawidłowości towarzyszących WO. Można je podzielić na konstytucjonalne (zaparcia, biegunka, dieta bezresztkowa) oraz lokalne (np. zwężenie odbytnicy prowadzące do zaburzeń defekacji). Co do niektórych z nich, nie wiadomo, czy są przyczyną czy też skutkiem WO. Zgodnie z teorią Huntera pierwszym etapem rozwoju wypadania odbytnicy jest jej wgłobienie (intussusception) zlokalizowane 6–8 cm powyżej linea anocutanea, co potwierdzili w cinedefekografii Broden i Snellman.¹⁰ Często wymienianymi czynnikami predysponującymi do wystąpienia WO są przewlekłe zaparcia z długotrwałym parciem na stolec, liczne ciąże, przebyte zabiegi operacyjne (zwłaszcza ginekologiczne), choroby neurologiczne (wiąd rdzenia i uszkodzenie ogona końskiego), otępienie starcze, zespół drażliwego jelita (irritable bowel syndrome) oraz biegunki.

Objawy kliniczne i diagnostyka

Wypadanie pełnej grubości ściany odbytnicy należy różnicować z wypadaniem błony śluzowej odbytnicy lub wypadającymi guzkami krwawniczymi odbytu. Wypadanie pełnej grubości ściany odbytnicy występuje początkowo podczas defekacji, lecz może także dojść do niego w czasie kaszlu, kichania, parcia na stolec czy chodzenia, lub też może się ono pojawiać spontanicznie. Innymi objawami WO są krwawienia, wyciek śluzowej wydzieliny, uczucie parcia na stolec i niepełnego wypróżnienia oraz świąd odbytu związany z jego maceracją przez wydzielinę wypływającą z odbytu. W 35–80% przypadków WO towarzyszy NS, a 50% chorych cierpi na zaparcia.¹¹ W badaniu fizykalnym u osób, u których dochodzi do WO, często stwierdza się zmniejszone napięcie zwieraczy odbytu, a w czasie parcia na stolec następuje wypadanie pełnej grubości ściany odbytnicy charakteryzujące się koncentrycznie układającymi się fałdami błony śluzowej. Za pomocą badania palpacyjnego można także wykryć zdwojenie ściany odbytnicy oraz rowek pomiędzy odbytem a wgłobionym fragmentem jelita. Przy wypadaniu guzków krwawniczych fałdy błony śluzowej są ułożone promieniście, niewyczuwalny jest także rowek pomiędzy odbytem a wgłobionym fragmentem jelita. Podczas badania wziernikowego (rektoskopia) można uwidocznić czoło wgłobienia, lokalny odczyn zapalny lub owrzodzenie. W tym ostatnim przypadku zmianę należy poddać biopsji w celu wykluczenia zespołu pojedynczego owrzodzenia odbytnicy (solitary rectal ulcer syndrome) oraz colitis cystica profunda. Pojedyncze owrzodzenie odbytnicy występuje u 10–25% chorych, u  których stwierdzono pełne lub ukryte wypadanie odbytnicy.¹ U dorosłych należy zawsze przed zabiegiem operacyjnym wykonać pełne badanie endoskopowe jelita grubego. Zalecane jest wykonanie całego panelu badań czynnościowych: manometrii, badań barostatycznych, badań elektro- i termowrażliwości ściany odbytnicy oraz elektrofizjologicznej oceny zwieraczy. Podstawowym badaniem wizualizacyjnym jest defekografia/ wideoproktografia. Pozwala ona uwidocznić WO, jego zaawansowanie a także często współistniejący uchyłek odbytnicy czy enterocele. Ocena czasu pasażu przez jelito grube (np. test Hintona) u chorych z silnymi zaparciami pozwala określić przyczynę zaparć (colonic inertia/pelvic floor disorders), a wynik testu ma wpływ na rodzaj wykonywanego zabiegu operacyjnego. Przydatny bywa także test retencji wlewu doodbytniczego. Badania te stosuje się zarówno podczas kwalifikacji do leczenia operacyjnego, jak i podczas oceny efektów leczenia.

Leczenie chirurgiczne

Jedyną skuteczną metodą leczenia wypadania odbytnicy jest zabieg chirurgiczny, którego celem jest naprawa nieprawidłowości anatomicznych i przywrócenie prawidłowych funkcji struktur dna miednicy czyli kontroli defekacji i mikcji możliwie bez ryzyka pozabiegowego zaburzenia opróżniania. Często wiąże się z wycięciem wypadającego odcinka jelita. Rodzaj zabiegu wybiera się, biorąc pod uwagę wiek i stan ogólny, ryzyko ewentualnych powikłań oraz spodziewaną (i w danym przypadku możliwą do zaakceptowania) częstość nawrotów. Operacje naprawcze mogą być wykonywane z dostępu brzusznego (resekcyjne lub fiksacyjne) oraz kroczowego (resekcyjne lub zwężające), przy czym zabiegi z dostępu brzusznego mogą być wykonane techniką otwartą bądź laparoskopową.

Wybierając metodę leczenia operacyjnego, poza stanem chorego, stopniem zawansowania WO nie można pominąć stanu anatomicznego i czynnościowego mięśni zwieraczy odbytu i dna miednicy, a przede wszystkim doświadczenia, umiejętności i preferencji chirurga. W literaturze przedmiotu znanych jest ponad 100 opisów różnych technik operacyjnych stosowanych w przypadku WO. W dalszej części artykułu omówiono te najczęściej stosowane.

Zabiegi z dostępu brzusznego

Przednia resekcja odbytnicy to zabieg, który wykonywano w przypadku WO w  latach 70.–80. XX wieku. Obecnie nie jest popularny. Wykonuje się go po wypreparowaniu odbytnicy z oszczędzeniem tętnicy odbytniczej górnej oraz unerwienia autonomicznego. W zależności od wysokości czoła wgłobienia wycina się jej środkowy i górny odcinek wraz z nadmiarem esicy. W przeciwieństwie do zabiegów onkologicznych mezorektum pozostawia się nienaruszone. Kikuty zespala się jednoczasowo, a dobór typu zespolenia (szew ręczny czy mechaniczny) zależy od warunków anatomiczych i preferencji operatora. Do nawrotu wypadania odbytnicy dochodzi u 7–9% poddanych resekcji przedniej.

Operacja Frykmana i Goldberga opisana w 1955 roku polega na wypreparowaniu odbytnicy, wycięciu nadmiaru esicy oraz górnej części odbytnicy z pierwotnym zespoleniem i umocowanie odbytnicy do powięzi przedkrzyżowej za pomocą pojedynczych szwów. Dodatkowo zaleca się zamknięcie zachyłku odbytniczo-macicznego u kobiet i odbytniczo-pęcherzowego u mężczyzn. Zabieg ten, wykonany przez doświadczonego chirurga, daje dobre efekty. Nawroty obserwuje się u 0–5% pacjentów. Objawy NS występujące u 28% chorych przed zabiegiem ulegają redukcji do 17%, a zaparć – z 37% do 19%.

Rektopeksja (ufiksowanie odbytnicy) opisana w 1959 roku przez Cutaita polega na umocowaniu odbytnicy do przedniej okostnej powierzchni kości krzyżowej za pomocą pojedynczych szwów. Obecnie używa się także niewchłanialnych siatek. Częstość nawrotów po zabiegach rektopeksji wynosi 2–10%. Powikłania po zabiegu fiksacji z użyciem sztucznego materiału to: sepsa (1% w przypadku zastosowania siatek, 2% w  przypadku użycia gąbki z Invalonu®), zwężenie odbytnicy i jej zatkanie przez masy kałowe (2%) oraz upośledzenie trzymania stolca (7%). Rektopeksja bez resekcji esicy okazała się metodą leczenia WO równie skuteczną jak resekcja przednia i inne zabiegi z dostępu brzusznego. W modyfikacji, którą opracował Loygue, wypreparowaną odbytnicę mocuje się, przyszywając więzadła boczne do powięzi przedkrzyżowej. Odsetek nawrotów nie przekracza 4%, a ze względu na brak resekcji esicy można uniknąć także powikłań septycznych. Ryzyko zaburzeń opróżniania po zabiegach fiksacyjnych wynosi 30–87% chorych w zależności od ośrodka. Wells w 1959 roku opisał ufiksowanie odbytnicy z użyciem siatki umieszczonej pomiędzy kością krzyżową i odbytnicą, wszywanej do okostnej promontorium i ściany odbytnicy. Masywna blizna pomiędzy odbytnicą i  kością krzyżową przywraca prawidłowy kąt odbytniczo-odbytowy. Technika ta jest szczególnie popularna w Wielkiej Brytanii. Odsetek nawrotów wynosi około 4%. Fiksacja z użyciem materiału sztucznego niezależnie od tego, czy jest on wchłanialny czy niewchłanialny, daje podobne rezultaty czynnościowe, a i ryzyko rozwoju powikłań jest podobne.

Zabieg Ripsteina (anterior sling rectopexy) opisany w  1952 roku polega na pełnym wypreparowaniu odbynicy i zawieszeniu na „nosidle” z powięzi szerokiej lub materiału sztucznego, obejmującym odbytnicę od przodu i umocowanego do promontorium. Założeniem zabiegu jest odtworzenie kąta odbytniczo-odbytowego z minimalizacją efektu wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego, tym samym ograniczenia ryzyka zaburzeń opróżniania. Prospektywne badania z randomizacją porównujące rektopeksję za pomocą szwów i resekcję esicy oraz rektopeksję z użyciem siatki bez resekcji esicy wykazały mniejszą częstość występowania zaparć w przypadku pierwszej metody. Brazzelli na podstawie metaanalizy wyników leczenia WO zwraca uwagę, że nawroty rzadziej występują po przecięciu więzadeł bocznych, a zaburzenia opróżniania – gdy owe więzadła są oszczędzone.

Zabiegi laparoskopowe. Leczenie operacyjne z powodu WO można przeprowadzić laparoskopowo. Tą techniką wykonuje się rektopeksję za pomocą szwów z resekcją esicy bądź bez, albo rektopeksję z użyciem materiału obcego lub z przednią resekcją. Potencjalne zalety tej metody to: zmniejszenie bólu, skrócenie okresu hospitalizacji, mniejsze rany pooperacyjne, wcześniejszy powrót czynności jelita grubego oraz szybszy powrót do zdrowia. W fazie badań klinicznych pozostają małoinwazyjne zabiegi laparoskopowe z użyciem robota (da Vinci). Umożliwiają one precyzyjne preparowanie tkanek bez ryzyka uszkodzenia nerwów w miednicy małej.

Zabiegi z dostępu kroczowego

Rektosigmoidektomia z dostępu kroczowego – mimo że pierwszy raz przeprowadzona przez Mikulicza w 1889 roku, a znana jako operacja Altemeiera (ryc. 2) – jest stosunkowo łatwa do wykonania, skuteczna oraz dobrze tolerowana, nawet przez chorych w starszym wieku, obciążonych dużym ryzykiem operacyjnym (śmiertelność ≤5%). Szczególnie popularna w USA, polega na wynicowaniu odbytnicy na zewnątrz przez odbyt i wycięciu jej wraz z nadmiarem esicy. Po wycięciu nadmiaru jelita wykonuje się jednoczasowe zespolenie przy użyciu szwów lub staplera, po czym umożliwia się samoistne cofnięcie się odbytnicy do miednicy. Ryzyko nawrotów wynosi 0–16%. Wykonanie jednoczesnej lewatoroplastyki, zwłaszcza u starszych kobiet, w znaczący sposób poprawia zdolność trzymania stolca. Do powikłań występujących po zabiegach tego typu należą krwawienia oraz rozejście się zespolenia.

Ryc. 2. Widok pola operacyjnego w trakcie procedury Altemeiera; widoczna uwolniona pętla esicy przygotowana do resekcji

Zabieg Delorme’a polega na wycięciu błony śluzowej i następowym wykonaniu plikacji pełnego obwodu błony mięśniowej wypadającego odcinka jelita. Korzyścią jest wycięcie ewentualnego owrzodzenia współistniejącego z WO, natomiast nie ma możliwości umocowania ściany do promontorium. Procedura może być wykonana w miejscowym znieczuleniu. Jest to idealne postępowanie dla niskiego, niewielkiego WO, szczególnie u chorych obciążonych dużym ryzykiem operacyjnym. Ryzyko nawrotów waha się w granicach 4–38% (w zależności od autora doniesienia).

Wycięcie z użyciem staplera (stapled trans-anal rectal resection – STARR) to metoda opisana przez Longo w latach 80. ubiegłego wieku. W oparciu o instrumentarium do wycięcia guzków krwawniczych metodą Longo (stapled hemoroidectomy) dokonuje się wycięcia wypadającej części odbytnicy okrężnym staplerem. W modyfikacji metody używa się 2, czasami 3 staplerów okrężnych, co zdaniem autorów metody umożliwia jednoczesną redukcję współistniejącego uchyłku odbytnicy, dając dobre bądź bardzo dobre wyniki leczenia u ponad 88% chorych.

Inna obecnie historyczna już metoda leczenia WO zasadzała się na założeniu pierścienia okołoodbytniczego (tzw. operacja Thierscha). W pierwotnej wersji polegała ona na założeniu wokół odbytu obręczy ze srebrnego drutu, która zmniejszała średnicę otworu i dawała podparcie odbytnicy, przeciwdziałając jej wypadaniu. Stopniowo wprowadzono inne materiały, jak teflon czy silastik. Zabieg ten można wykonać w znieczuleniu miejscowym. Jest on prosty pod względem technicznym i dobrze tolerowany przez chorych, dlatego też zaleca się go u starszych osób obciążonych chorobami współistniejącymi. Wyniki są jednak niezadowalające z powodu częstych powikłań: dużego odsetka nawrotów WO, zalegania stolca, nasilenia zaparć, sekwestracji materiału obcego. Obecnie większość autorów nie zaleca więc wykonywania tego rodzaju zabiegów.

Zabiegi z dostępu przezodbytniczego

W ostatnich latach zaproponowano także umocowanie odbytnicy do powięzi przedkrzyżowej z dostępu przezodbytowego z wykorzystaniem przezodbytowej endoskopowej mikrochirurgii (transanal endoscopic microsurgery) wprowadzonej przez Buessa w 1982 roku. Metoda ta rozpoczyna inwazję technik operacyjnych z wykorzystaniem naturalnych otworów ciała także w chirurgii kolorektalnej.

Wybór najlepszej metody operacyjnej

Żadnej z wymienionych technik operacyjnych nie można uznać za idealną, mogącą mieć zastosowanie u wszystkich osób leczonych z powodu WO.¹² Chorzy w starszym wieku obciążeni dużym ryzykiem związanym z operacją powinni być poddani zabiegom z dostępu kroczowego. Dobrze tolerowana przez tych chorych jest rektosigmoidektomia z dostępu kroczowego z plastyką mięśnia dźwigacza odbytu. Niedostatek w postaci większej częstości nawrotów po tym zabiegu jest równoważony przez minimalną śmiertelność oraz szybszy powrót do zdrowia. Chorych, u których WO można określić jako niewielkie (1–2 cm poniżej linea anocutanea), należy kwalifikować do zabiegu Delorme’a. Obiecujące wydają się techniki resekcyjne STARR z użyciem staplerów okrężnych, jednak wymagają dłuższych obserwacji większej liczby chorych. Bardziej kontrowersyjny jest wybór procedury, jaką zamierza się zastosować u młodego człowieka w dobrym stanie ogólnym. Obecnie zaleca się poddanie takich osób zabiegowi z dostępu kroczowego, ponieważ łatwiej go wykonać. Z  jednej strony, większa jest po nim częstość nawrotów. Z drugiej strony udokumentowano jednak, że poprawia się zdolność trzymania stolca i zmniejsza się częstość występowania zaparć. Osoby młode dobrze tolerują także zabiegi z dostępu brzusznego, które mogą zapewnić mniejszy odsetek nawrotów WO oraz redukcję problemów związanych z NS. Ze względu na to, że wszystkie operacje z dostępu brzusznego charakteryzują się podobną częstością występowania nawrotów oraz przywró- ceniem zdolności trzymania stolca, powinno się wybierać zabiegi najprostsze. Nie ma dowodów na to, że zastosowanie materiału sztucznego poprawia efekt fiksacji.¹³ Resekcja przednia z dostępu brzusznego może być wprawdzie efektywną metodą leczenia WO, jednak generuje ona większe ryzyko rozwoju powikłań septycznych związanych z nieszczelnością zespolenia, a  sam zabieg nie przynosi żadnych dodatkowych korzyści, które stanowiłyby o jego przewadze nad zabiegami podwieszająco-fiksacyjnymi. U chorych, u których nie występują zaparcia, wystarczającym zabiegiem powinna być rektopeksja, zaś osobom cierpiącym z powodu zaparć ulgę może przynieść rektopeksja z resekcją esicy. U chorych z ciężką postacią zaparć, udokumentowaną za pomocą badań z użyciem znaczników (slow transit constipation), powinno się wykonywać rektopeksję z subtotalną kolektomią, o ile czynność zwieraczy jest prawidłowa.

Wgłobienie – wypadanie ukryte odbytnicy

Wśród autorów istnieją kontrowersje dotyczące tego, czy ukryte (wewnętrzne) WO (intussusceptio) jest tylko stadium pośrednim w rozwoju jawnego WO, czy też stanowi osobną jednostkę chorobową.¹⁴ Badania przy użyciu wideodefekografii (ryc. 3) potwierdziły występowanie wewnętrznego WO u 40% pacjentów bez objawów, co sprowokowało dyskusję, czy takie ułożenie końcowego odcinka jelita nie stanowi odrębnego prawidłowego wariantu anatomicznego. Prawdopodobieństwo występowania wgłobienia wewnętrznego ulegającego progresji do jawnego WO wydaje się bowiem niewielkie. Do częstych objawów zgłaszanych przez osoby, u których rozpoznaje się ukryte WO, można zaliczyć: uczucie utrudnienia defekacji, ból, NS oraz krwawienia. W takich przypadkach należy przeprowadzić pełną diagnostykę czynnościową funkcji anorektalnych. Chorzy ci – w razie współistniejącego NS lub paradoksalnego skurczu mięśni dna miednicy – powinni stosować dietę bogatoresztkową, a także czopki bądź wlewy doodbytnicze oraz metodę biofeedback (BF). Niektórzy autorzy zalecają także leczenie operacyjne, mimo że wynik chirurgicznej korekcji zaburzeń czynnościowych jest niepewny.

Ryc. 3. Obraz z defekografii z widocznym wgłobieniem rektorektalnym (1) i enterocele (2)

Rectocele – uchyłek przedni odbytnicy

Uchyłek przedni odbytnicy powstaje w wyniku rozciągania, uszkodzenia lub oderwania przegrody odbytniczo-pochwowej, dając obraz uwypu- klenia tylnej ściany pochwy widocznej w trakcie próby Valsalvy poprzez przednią ścianę odbytnicy w typowym położeniu poniżej płaszczyzny lewatorów. Podłużne „odpreparowanie” przegrody od szczytu i ściany pochwy implikuje wgłobienie pomiędzy pochwę i odbytnicę – enterocele.

Patomechanizm

Nichols i Pucciani w zależności od mechanizmu powstania opisują dwa typy rectocele: 1) dislocation rectocele, 2) distention rectocele.

Pierwszy typ obejmuje duże i szerokie rectocele powstałe w następstwie histerektomii lub urazu (okołoporodowe nacięcie lub pęknięcie krocza) powodującego przemieszczenie pierścieni ścięgnistych, współistniejące często z wypadaniem pochwy i rzadko z wypadaniem błony śluzowej odbytnicy.

Drugi typ obejmuje rectocele powstałe w wyniku osłabienia i rozciągnięcia przegrody pochwowo-odbytniczej. W defekografii widoczny jest długi i wąski uchyłek, rzadko współistniejący z wypadaniem pochwy, lecz często z wypadaniem błony śluzowej lub tylnej ściany odbytnicy i z chorobą hemoroidalną (cechą charakterystyczną w przezodbytowej ultrasonografii jest znamiennie cieńsza ściana odbytnicy w miejscu uchyłku). Obu typom często współtowarzyszy brak relaksacji zwieraczy i wewnętrzne WO (intussusceptio).

Objawy

Subiektywne objawy uchyłku są wypadkową upośledzenia sąsiadujących narządów, co jest wynikiem dysfunkcji dna miednicy małej (pelvic floor dysfunction), której wydolność mechaniczna podlega kontroli nerwowej i hormonalnej. Także zabiegi operacyjne (histerektomia, nacięcia krocza, przebyte porody, resekcje odbytnicy czy stercza) upośledzają wydolność dna miednicy. W grupie 236 chorych, których wyniki leczenia przedstawili Sullivan i wsp., zaburzenia defekacji wystąpiły u 75%, NS u 33%, nietrzymanie moczu u 36%, wypadanie pochwy u 54%, a WO u 48%.¹⁵

Kryteria rozpoznania

W celu ustalenia kryteriów rozpoznania Rotholtz i Wexner wprowadzili określenie significant rectocele.¹⁶ Aby potwierdzić rozpoznanie, muszą być spełnione 3 z 5 wymienionych warunków:
1. W wykonanej defekografii (lub wideodefekografii czy obrazowaniu techniką rezonansu magnetycznego z defekografią) w fazie ewakuacji widoczny uchyłek wielkości ponad 4 cm.
2. Subiektywne objawy (zaparcia, NS, daremne parcia na stolec, wypadanie pochwy, nietrzymanie moczu) obecne są od co najmniej roku.
3. Obecność subiektywnych objawów w ostatnich 4 tygodniach.
4. Objawy mimo zwiększonej podaży błonnika ponad 35 g/dobę.
5. Konieczność manewrów przez pochwę lub przez odbyt bądź ucisku na krocze w celu rozpoczęcia defekacji.

Zatem poza oceną kliniczną na potrzeby kwalifikacji do leczenia niezbędne są: badanie radiologiczne – defekografia (wideodefekografia, obrazowaniu techniką rezonansu magnetycznego z defekografią), badanie manometryczne z oceną wydolności zwieraczy (podstawowe i wspomagane ciśnienie). W celu oceny podatności i wrażliwości ściany odbytnicy wykonuje się badania barostatyczne. Aby wykluczyć colonic inertia, należy zmierzyć czas pasażu przez jelito grube. W razie współistnienia nietrzymania moczu konieczne są badania uroflowmetryczne. Oczywiście możliwe jest obrazowanie struktur miednicy małej, a przede wszystkim dna miednicy i aparatu więzadłowego. Służy temu endokawitarna trójwymiarowa ultrasonografia, także ta z komputerową analizą i dynamiczną wersją obrazu. Skany uzyskane w wyniku obrazowania techniką rezonansu magnetycznego poddane komputerowej obróbce, przetworzone także w postaci dynamicznego obrazu, precyzyjnie określają architektonikę dna miednicy.

Kwalifikacja do leczenia

Spełnienie kryteriów significant rectocele jest podstawą kwalifikacji do leczenia operacyjnego. Jednak znamiennie lepsze efekty czynnościowe obserwuje się, gdy chorzy przed zabiegiem przechodzą cykl leczenia metodą behawioralną (biofeedback trening). Metoda ta – ze zmianą przyzwyczajeń dietetyczno-higienicznych, a czasami w  połączeniu z  elektrostymulacją (NS lub nietrzymanie moczu), czynnymi ćwiczeniami dna miednicy małej (ćwiczenia Kegla) oraz okresowym płukaniem odbytnicy włącznie – jest podstawą leczenia zachowawczego w przypadku rectocele u chorych, którzy nie zostali zakwalifikowani do zabiegu naprawczego.

Leczenie operacyjne – techniki zabiegowe

W leczeniu uchyłku odbytnicy stosuje się różnorakie techniki zabiegowe. Jednak nie ma badań prospektywnych z grupą kontrolną z oceną manometryczną, proktograficzną i analizą objawów przy wykorzystaniu przyjętych skal (NS lub nietrzymanie moczu, zaparcia, jakość życia) będących podstawą do określenia algorytmów postępowania chirurgicznego. Stosowane techniki zabiegowe dzieli się w zależności od dojścia operacyjnego.

Metody przezpochwowe

Tradycyjnie wykonywany przez ginekologów, a oceniany przez Nicholsa jako najbardziej niezrozumiały i najgorzej wykonywany zabieg ginekologiczny, to tylne podwieszenie (posterior colporrhaphy). Mimo to wielu autorów opisuje satysfakcjonujące rezultaty anatomiczne, które rzadko korelują z efektem czynnościowym.^17,18

Techniki laparoskopowe

Technika laparoskopowa wiąże się z pewnością z długim okresem nauki i  ćwiczeń, zwłaszcza w przypadku zabiegów rekonstrukcyjnych dna miednicy. Mimo to jest coraz odważniej stosowana. Lyons i Winer opisują własne doświadczenia – laparoskopowo implantowali u 20 chorych siatkę (polyglactin mesh), uzupełniając przegrodę odbytniczo-pochwową. W 80% uzyskano ustąpienie objawów.

Techniki przezodbytowe

Najczęściej stosuje się metodę Blocka lub Sarlesa. W metodzie Blocka uchyłek zamyka się odpowiednio poprowadzonym szwem powodującym bliznowacenie tkanek i potencjalnie wzmocnienie przegrody odbytniczo-pochwowej.¹⁹ Podobnie w metodzie Sarlesa, ideą zabiegu jest odtworzenie i wzmocnienie przegrody – po odwarstwieniu błony śluzowej ubytek w ścianie zamyka się szwami poprzez plikację (sfałdowanie), po czym linię szycia zakrywa się płatem śluzówkowo-podśluzówkowym. Każdy z tych zabiegów może być uzupełniony dodatkową lewatoroplastyką, jednak w świetle prowadzonych badań zwiększa to ryzyko powikłań, a nie wykazano zmniejszenia odsetka nawrotów przy rozszerzonym w ten sposób zabiegu rekonstrukcyjnym.²⁰

Dużą popularność zyskują metody staplerowe (STARR czy Transtar lub mniej znane modyfikacje jak Starr0ne czy TRREMS). W metodach tych za pomocą staplera zamyka się uchyłek, wycinając jednocześnie fałdujący się „nadmiar” ściany odbytnicy. Zwolennicy tej metody argumentują, że w obliczu częstego współwystępowania uchyłku z wgłobieniem lub wypadaniem zaopatrzenie staplerem ma szansę rozwiązać oba te problemy. Przeciwnicy przywołują doniesienia o licznych powikłaniach zabiegów staplerowych, występujących u 7% do nawet 34% przypadków, od krwawień, poprzez zwężenia, rozejścia się linii zszywek i infekcje, do przewlekłych zespołów bólowych i zaburzeń oddawania moczu znacznie upośledzających jakość życia pacjentów po tej procedurze. Ponadto prawidłowe przeprowadzenie zabiegu z użyciem staplera wymaga znakomitych umiejętności i dużego doświadczenia.^21,22 W odległych obserwacjach nawroty sięgają około 18%.²³

Zabiegi przezkroczowe

W roku 2001 Sullivan opublikował 10-letnie wyniki leczenia metodą całkowitej plastyki krocza z użyciem siatki (total pelvic mesh repair). Technika zabiegu została opisana przez niego już w 1960 roku. Uzyskano istotną poprawę kontroli oddawania stolca w badaniach odległych (85% chorych), a u 83% – poprawę defekacji. Tylko u 3% aktywnych seksualnie kobiet wystąpiła pozabiegowa dyspareunia. Jako satysfakcjonujące wyniki zabiegu określiło 72% pacjentek.¹⁵ Jednak z uwagi na poziom złożoności technika ta nie spopularyzowała się, choć obecnie są podejmowane próby z siatkami biologicznymi, po udanym ich wykorzystaniu przy zabiegach przezpochwowego tylnego podwieszenia.²⁴

Na podstawie piśmiennictwa, a także badań własnych możemy stwierdzić, że ponad połowa chorych operowanych z powodu zaburzeń dna miednicy, w  tym rectocele, wymaga dalszego długotrwałego treningu behawioralnego (tj. BF) w celu uzupełnienia leczenia. Chorzy z NS i rectocele w większości wymagają inicjującej elektrostymulacji (Es) lub leczenia skojarzonego (BF + Es).

Rectocele u mężczyzn

Budowa anatomiczna, konstytucja hormonalna, a także przebyte porody i zabiegi ginekologiczne sprawiają, że rectocele dotyczą w ponad 90% kobiet. Jednak okazuje się, że mężczyźni także cierpią z powodu uchyłków odbytnicy. Chen i Wexner rozpoznali rectocele u 17% z 234 mężczyzn diagnozowanych z powodu zaparć. W przeciwieństwie do kobiet u ponad 50% mężczyzn wykrywa się uchyłek tylny. Tylko w 1% u mężczyzn rectocele współistnieją z NS. U 50% stwierdzono paradoksalny skurcz mięśnia łonowo-odbytniczego, a  u  70% jedno- lub obustronną pudendopatię. U 40% chorych rectocele wystąpiły po przebytych zabiegach gruczołu krokowego.

Podsumowanie

Zaburzenia dna miednicy pod postacią wypadania, wgłobienia bądź uchyłków stanowią znaczny problem dla pacjenta cierpiącego z powodu dolegliwości bólowych, NS czy trudności z defekacją. Sytuacja jest jeszcze gorsza, jako że obecnie nie ma jednej uniwersalnej metody mogącej przynieść im ulgę w dolegliwościach, które nierzadko oznaczają codzienne wykonywanie złożonych rytuałów związanych z czynnością – wydawałoby się – tak prostą jak wypróżnienie. Dlatego po gruntownej diagnostyce leczenie należy dostosować do konkretnego przypadku, by uzyskać możliwie największą poprawę jakości życia.

Warto również pamiętać, że u chorego z wypadającą odbytnicą, zwłaszcza starszego i zniedołężniałego, zaniechanie odpowiedniego leczenia może doprowadzić do sporych kłopotów (ryc. 4).

Ryc. 4. XXI wiek, miasto akademickie Kraków: zaniedbana starsza pacjentka z wypadniętą, uwięźniętą odbytnicą, wymagająca zabiegu operacyjnego w trybie doraźnym

PIŚMIENNICTWO

1. Swatton A.: Solitary rectal ulcer syndrome: physiology and treatment options. Br. J. Nurs., 2009; 18: 1312–1315
2. Madiba T.E., Baig M.K., Wexner S.D.: Surgical management of rectal prolapse. Arch. Surg., 2005; 140: 63–73
3. Corman M.L.: Rectal prolapse in children. Dis. Colon Rectum, 1985; 28: 535–539
4. Dehghani S.M., Malekpour A., Haghighat M.: Solitary rectal ulcer syndrome in children: a literature review. World J. Gastroenterol., 2012; 18: 6541–6545
5. Parks A.G.: Post-anal perineorrhaphy for rectal prolapse. Proc. R. Soc. Med., 1967; 60: 920–921
6. Parks A.G., Swash M., Urich H.: Sphincter denervation in anorectal incontinence and rectal prolapse. Gut, 1977; 18: 656–665
7. Karasick S., Spettell C.M.: Defecography: does parity play a role in the development of rectal prolapse? Eur. Radiol., 1999; 9: 450–453
8. Torrisi G., Minini G., Bernasconi F. i wsp.: A prospective study of pelvic floor dysfunctions related to delivery. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2012; 160: 110–115
9. Van Delft K., Schwertner-Tiepelmann N., Thakar R., Sultan A.H.: Inter-rater reliability of assessment of levator ani muscle strength and attachement to the pubic bone in nulliparous women. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2013 Feb 1 
10. Brodén B., Snellman B.: Procidentia of the rectum studied with cineradiography. A contribution to the discussion of causative mechanism. Dis. Colon Rectum, 1968; 11: 330–347
11. Roig J.V., Buch E., Alós R. i wsp.: Anorectal function in patients with complete rectal prolapse. Differences between continent and incontinent individuals. Rev. Esp. Enferm. Dig., 1998; 90: 794–805
12. Schiedeck T.H.K., Schwandner O., Scheele J. i wsp.: Rectal prolapse: which surgical option is appropriate? Langenbecks Arch. Surg., 2005; 390: 8–14
13. Cadeddu F., Sileri P., Grande M. i wsp.: Focus on abdominal rectopexy for full-thickness rectal prolapse: meta-analysis of literature. Tech. Coloproctol., 2012; 16: 37–53
14. Felt-Bersma R.J.F., Tiersma E.S.M., Stella M.T.E., Cuesta M.A.: Rectal prolapse, rectal intussusception, rectocele, solitary rectal ulcer syndrome, and enterocele. Gastroenterol. Clin. North Am., 2008; 37: 645–668 ix
15. Sullivan E.S., Longaker C.J., Lee P.Y.: Total pelvic mesh repair: a  ten-year experience. Dis. Colon Rectum, 2001; 44: 857–863
16. Rotholtz N.A., Wexner S.D.: Surgical treatment of constipation and fecal incontinence. Gastroenterol. Clin. North Am., 2001; 30: 131–166
17. López A., Anzén B., Bremmer S. i wsp.: Durability of success after rectocele repair. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct., 2001; 12: 97–103
18. Kahn M.A., Stanton S.L.: Techniques of rectocele repair and their effects on bowel function. Int. Urogynecol J. Pelvic Floor Dysfunct., 1998; 9: 37–47
19. Block I.R.: Transrectal repair of rectocele using obliterative suture. Dis. Colon Rectum, 1986; 29: 707–711
20. Boccasanta P., Venturi M., Calabro G. i wsp.: Which surgical approach for rectocele? A multicentric report from Italian coloproctologists. Tech. Coloproctol., 2001; 5: 149–156
21. Lenisa L., Schwandner O., Stuto A. i wsp.: STARR with Contour Transtar: prospective multicentre European study. Colorectal Dis., 2009; 11: 821–827
22. Boccasanta P., Venturi M., Roviaro G.: What is the benefit of a new stapler device in the surgical treatment of obstructed defecation? Three-year outcomes from a randomized controlled trial. Dis. Colon Rectum, 2011; 54: 77–84
23. Köhler K., Stelzner S., Hellmich G. i wsp.: Results in the long-term course after stapled transanal rectal resection (STARR). Langenbecks Arch. Surg., 2012; 397: 771–778
24. Altman D., Mellgren A., Blomgren B. i wsp.: Clinical and histological safety assessment of rectocele repair using collagen mesh. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 2004; 83: 995–1000