Szczelina i świąd odbytu

¹ III Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie
² Oddział Chirurgii Ogólnej Szpitala Miejskiego Specjalistycznego im. G. Narutowicza w Krakowie

Szczelina odbytu

Szczeliny odbytu są małymi, bolesnymi wrzodami, zlokalizowanymi wzdłuż dolnej części fałdów odbytu, przypominającymi odmrożenia warg lub dłoni. Czasami powodowane są przez stwardnienie stolca.
L.G. Lemonier, 1689
(Schein M.: Aforyzmy i cytaty dla chirurga. Warszawa, 2009)

Pacjent z wywiadem ostrego, piekącego bólu w odbycie, nasilającego się przy defekacji, z okresowym podkrwawianiem świeżą krwią, wymaga gruntownego, acz delikatnego badania. Z reguły młody pacjent bądź młoda pacjentka, gdyż omawiany problem dotyczy obojga płci, niechętnie poddaje się badaniu lekarskiemu, a sama wzmianka lekarza o wprowadzaniu jakiegokolwiek wziernika do obolałego obkurczonego odbytu sprawia, że nawet najodważniejszy bohater chce zrezygnować z usług poradni, do której wybrał się, gdy uciążliwość dolegliwości przeważyła nad poczuciem zawstydzenia. Niemniej jednak szczelinę odbytu, bo o tej dolegliwości mowa w niniejszym artykule, należy poddać diagnostyce, różnicowaniu z innymi (w tym nowotworowymi) chorobami odbytu, a wreszcie leczeniu, najlepiej jeszcze na etapie szczeliny ostrej, gdyż przewlekła szczelina odbytu goi się trudno i długo.

Etiologia i patogeneza

Mimo wielu lat wnikliwych badań dokładny patomechanizm powstawania szczelin odbytu jest nadal nie do końca poznany. Wydawać by się mogło, że podstawowym czynnikiem powodującym to linijne pęknięcie w obrębie kanału odbytu są mikrourazy anodermy spowodowane przyczynami zewnętrznymi albo przez pasaż twardego stolca w przypadku zaparć. Okazuje się jednak często, że pacjenci zgłaszający się do lekarza z powodu szczeliny odbytu zaprzeczają jakimkolwiek urazom tej okolicy, negując również zaparcia; nierzadko nawet w  wywiadzie dominują luźne, biegunkowe stolce.¹ Z badań klinicznych, w tym manometrycznych, wynika, że niezaprzeczalny udział w patomechanizmie szczeliny odbytu ma wzmożenie napięcia zwieracza wewnętrznego odbytu wyrażające się podwyższonym ciśnieniem spoczynkowym w kanale odbytu.^2-4 Badania nad przepływami włośniczkowymi w obrębie anodermy wykazały niezbicie, że wzrost ciśnienia w kanale odbytu przekłada się bezpośrednio na upośledzenie przepływu włośniczkowego, co z kolei znacząco pogarsza warunki gojenia tego typu ran.³ Sprawia to, że nieleczona ostra szczelina zmienia się w szczelinę przewlekłą – głęboką ranę o wałowatych brzegach, z odsłonięciem włókien zwieracza w dnie, której wyleczenie metodami zachowawczymi jest niezwykle trudne, a często wręcz niemożliwe. Należy również zwrócić uwagę na zjawisko błędnego koła, w którym szczelina powoduje ból, ból wywołuje odruchowy skurcz zwieraczy, a skurcz zwieraczy upośledza napływ krwi i gojenie oraz nasila dolegliwości bólowe – i tak oto koło się zamyka.

Obraz kliniczny

Typowy pacjent, u którego na podstawie wywiadu (jak w przykładowo przedstawionym w poprzednim rozdziale) należy podejrzewać szczelinę odbytu, ma 20–40 lat, może być płci bądź męskiej, bądź żeńskiej.¹ Przy badaniu okolica odbytu jest bolesna, szczelina w postaci linijnego pęknięcia może być widoczna już po rozchyleniu pośladków w ułożeniu kolanowo-łokciowym. W  około 90% przypadków znajduje się na spoidle tylnym, dużo rzadziej na spoidle przednim. Szczeliny mnogie lub położone poza linią pośrodkową ciała występują bardzo rzadko i zawsze wymagają szczególnej uwagi, gdyż mogą być oznaką choroby Crohna,⁵ zakażenia ludzkim wirusem nabytego niedoboru odporności,⁶ a nawet raka odbytu.⁷
Z uwagi na wspomnianą najczęstszą lokalizację szczelin proponujemy, aby przy badaniu per rectum dobrze nasmarowany żelem lignokainowym palec wprowadzać powoli, od prawej lub lewej strony (ryc. 1). Podczas badania, po zlokalizowaniu miejsca największej bolesności, dobrze jest wykonać delikatny masaż – dywulsję zwieraczy. Do identyfikacji szczeliny wystarczy cienki anoskop lub rozwierak (tzw. pediatryczny). Jeśli natomiast dolegliwości pacjenta i skurcz zwieraczy nie pozwalają na dogłębne badanie, nie wolno forsować badania, gdyż można wyrządzić więcej szkody niż pożytku.
Szczelina ostra ma postać linijnego pęknięcia wzdłuż osi kanału odbytu, niekiedy sączącego świeżą krwią. Anoderma wzdłuż brzegów rany może nosić znamiona stanu zapalnego, obrzęku, których nie należy mylić z cechami szczeliny przewlekłej.
Szczelina przewlekła charakteryzuje się głębokim ubytkiem o wałowatych brzegach, nierzadko z odsłonięciem włókien zwieracza wewnętrznego w dnie. Występuje również charakterystyczna przerośnięta brodawka odbytu w biegunie proksymalnym i powiększony fałd anodermy na brzegu odbytu. Trzeba jednak podkreślić, że nie zawsze wszystkie wymienione cechy występują razem.

Ryc. 1. Badanie proktologiczne najlepiej wykonać w ułożeniu kolanowo-łokciowym. Nasmarowany obficie żelem lignokainowym palec należy wprowadzać powoli, od prawej lub lewej strony, mając na uwadze możliwe dolegliwości bólowe związane z uciskaniem okolicy szczeliny odbytu.

Leczenie

Obecnie chirurgiczne zabiegi tylnej sfinkterotomii (nacięcia zwieracza wewnętrznego) należą już praktycznie do historii, choć niestety niekiedy nadal są wykonywane, nierzadko z opłakanym skutkiem. Nowsza odmiana tego zabiegu, boczna sfinkterotomia (otwarta bądź zamknięta) cechuje się mniejszym, lecz nadal znamiennym odsetkiem powikłań – według piśmiennictwa odsetek trwałego nietrzymania stolca lub gazów po tego typu zabiegach sięga nawet 11–36%,^8,9 a więc mimo że wyleczenie szczeliny osiąga się u 90–95% pacjentów,¹⁰ wydaje się, że cena tego zabiegu jest zbyt wysoka.
W przypadku niepowikłanych ostrych szczelin zaskakująco dobre rezultaty daje proste postępowanie oparte na łagodzących nasiadówkach w ciepłej wodzie, przynoszących ulgę w dolegliwościach i zmniejszających napięcie zwieraczy.^11,12 Do tego zaleca się zwiększenie podaży płynów i błonnika w diecie (np. 15 g otrąb dziennie¹³) oraz przyjmowanie środków ułatwiających wypróżnienie (laktuloza, parafina). Według badań z randomizacją takie postępowanie daje wyleczenie nawet w 84–88% przypadków.¹⁴ Jest ono zalecane przez American Society of Colon and Rectal Surgeons jako leczenie pierwszego rzutu w  przypadku ostrych niepowikłanych szczelin odbytu.¹⁵
Kolejna z metod leczenia, zwłaszcza przewlekłych szczelin, gruntownie oceniona w oparciu o wyniki badań z  randomizacją, to tak zwana sfinkterotomia farmakologiczna z użyciem związków azotu (donorów tlenku azotu), blokerów kanałów wapniowych (diltiazem, nifedypina), stosowanych miejscowo. Terapia taka wiąże się z pewnymi efektami niepożądanymi związanymi z ogólnym działaniem tych substancji, które po podaniu miejscowym w niewielkim stopniu wchłaniają się do krwiobiegu, ale w większości przypadków jest dobrze tolerowana. Według piśmiennictwa do 20% pacjentów przerywa terapię z powodu uporczywych bólów głowy po zastosowaniu maści ze związkami azotu.¹⁶ Ogólna skuteczność działania 0,2% maści z nitrogliceryną (glicerol trinitrate), jeżeli chodzi o wyleczenia, oceniona na podstawie przeglądu badań z randomizacją (baza Cochrane, 53 badania z randomizacją porównujące leczenie nitrogliceryną z placebo) wynosi około 50%, przy czym ryzyko nawrotów jest również znaczne – nawet połowa pierwotnie wyleczonych ma nawrót dolegliwości po upływie kilku–kilkunastu miesięcy.⁹ Blokery kanałów wapniowych osiągają porównywalną skuteczność.¹⁷
Kolejną opcją są wstrzyknięcia toksyny botulinowej w zwieracz wewnętrzny odbytu, co również powoduje czasowe obniżenie napięcia tego mięśnia. Wyniki (w postaci odsetka pierwotnych wyleczeń) badań z randomizacją poświęconych efektom zastosowania botuliny są gorsze niż rezultaty bocznego nacięcia zwieracza, jednak przy dużo mniejszym ryzyku powikłań w postaci trwałego nietrzymania stolca (po zastosowaniu toksyny botulinowej może występować przejściowe nietrzymanie, głównie gazów).¹⁸ Opisywane są jednakże nawroty szczeliny po pewnym czasie od podania toksyny botulinowej (nawet do 55%), na co remedium ma być zastosowanie większych dawek botuliny.¹⁹ Prowadzono także porównania iniekcji botuliny z leczeniem maściami z nitrogliceryną, wykazujące porównywalne rezultaty obu terapii przy lepszej tolerancji leczenia botuliną.²⁰ Ponadto prowadzono badania nad zastosowaniem botuliny z jednoczasową fissurektomią (doszczętnym wycięciem szczeliny), z obiecującymi rezultatami – odsetek wyleczeń był porównywalny z odsetkiem uzyskiwanym dzięki bocznej sfinkterotomii, przy dużo mniejszym odsetku nietrzymania stolca po zabiegu.²¹
Procedurą ostatniej szansy, która powinna być rozpatrywana jedynie wówczas, gdy wszystko inne zawiedzie, jest zabieg bocznego nacięcia zwieracza wewnętrznego odbytu. Zabieg taki można wykonać:

1. albo metodą otwartą, z nacięcia w bruździe międzyzwieraczowej, gdy po oddzieleniu włókien zwieracza wewnętrznego nacina się 2/3 jego grubości ostrzem lub nożyczkami,
2. albo też metodą tak zwaną zamkniętą, kiedy to przez niewielkie nacięcie anodermy w bruździe międzyzwieraczowej wprowadza się w przestrzeń międzyzwieraczową cienki lancet ostrzem zwróconym równolegle do włókien zwieracza wewnętrznego, a następnie obraca się je do zwieracza wewnętrznego i przecina go, kontrolując tę czynność palcem umieszczonym w odbycie.

Jak wspomniano, techniki te charakteryzują się dużą skutecznością,¹⁰ lecz należy jeszcze raz podkreślić, że ryzyko trwałego nietrzymania stolca jest duże, a tym większe, im wcześniej na krzywej uczenia znajduje się operator.

Podsumowanie

Szczelina odbytu jest bardzo dokuczliwą przypadłością, wymagającą wczesnego leczenia i trudną do wyleczenia w stadium przewlekłym. Dobór metody leczniczej powinien być dostosowany indywidualnie do każdego pacjenta: w zależności od tego, czy mamy do czynienia ze szczeliną ostrą, przewlekłą, czy nawrotową, jaka jest wydolność zwieraczy, oraz czy pacjent będzie tolerował proponowane leczenie. Metody chirurgiczne, mimo że wciąż uznawane przez niektórych autorów za „złoty standard” powinny być zarezerwowane dla przypadków przewlekłych i nawrotowych szczelin niereagujących na leczenie farmakologiczne.

Świąd odbytu

Z definicji świąd odbytu to nieodparta potrzeba drapania okolicy odbytu. Występować może w każdym czasie, lecz nasila się po wypróżnieniu, zwłaszcza po wolnych stolcach oraz bezpośrednio przed zaśnięciem. Dotyczy populacji szczególnie pomiędzy 40. a 60. rokiem życia. Występuje częściej u mężczyzn niż kobiet w stosunku 4:1. Nasilenie może być różne, często świąd współistnieje z innymi objawami takimi jak pieczenie, uczucie dyskomfortu czy nawet bólu w okolicy odbytu. Niekiedy staje się trudny do zniesienia i uniemożliwia normalne funkcjonowanie. Ciągłe energiczne drapanie doprowadza do uszkodzenia skóry, zmian zapalnych, krwawienia a także zakażeń.^22,23

Patomechanizm

W zależności od badaczy w 25–75% przypadków nie można rozpoznać przyczyny świądu i mówimy wówczas o świądzie idiopatycznym. Świąd odbytu nazywamy wtórnym (secondary pruritus), jeżeli jesteśmy w stanie zidentyfikować jego przyczynę, a jej eliminacja prowadzi do ustąpienia objawów.²²
Grupy czynników wywołujących świąd wtórny wymieniono poniżej.

1. Choroby odbytu, odbytnicy i  jelita grubego. Przyczynę świądu stanowi niekontrolowany wyciek śluzu (choroba hemoroidalna, szczelina odbytu, wypadanie odbytnicy) powodujący permanentne zawilgocenie skóry okolicy odbytu (tzw. mokry odbyt). Zaburzenie kontroli defekacji skutkuje zmianami skórnymi okolicy odbytu w wyniku drażnienia przez resztki stolca. Wydzielina ropna stale lub okresowo wydobywająca się z ujścia zewnętrznego przetoki lub z kanału odbytu w przebiegu chorób zapalnych odbytnicy czy jelita grubego także jest często powodem świądu odbytu.

2. Nadmierna potliwość, szczególnie u pacjentów przez wiele godzin pozostających w pozycji siedzącej ze względu na rodzaj wykonywanej pracy, oraz alergiczne zapalenia skóry związane z kontaktowym działaniem środków higienicznych lub bielizny to jedne z częstszych przyczyn świądu odbytu.

3. Zakażenia okolicy odbytu. Kolonie grzybów występują u 15% pacjentów dotkniętych świądem odbytu. Bakterie z grupy Streptococcus β-hemolizujący, Staphylococcus aureus i Corynebacterium minutissimum rozpoznaje się u 18% chorych.

4. Choroby ogólnoustrojowe (choroby alergiczne, mocznica, cholestaza, cukrzyca, białaczka, niedokrwistość z niedoboru żelaza, nadczynność tarczycy).

5. Nie można zapominać także o psychogennym pochodzeniu świądu. Depresja, stres i choroby lękowe mogą przebiegać z uporczywym świądem odbytu.

6. U kobiet nadmierna wydzielina z pochwy w przebiegu zapalenia narządu płciowego, a także brak wydzieliny w przebiegu atrofii błony śluzowej pochwy w okresie menopauzy.

7. Nowotwory okolicy anorektalnej (rak odbytu/ odbytnicy, choroba Pageta, choroba Bowena).

8. Czynniki pokarmowe. Z praktyki wiadomo, że wykluczenie z diety produktów takich jak pomidory (także keczup), kawa, czekolada, owoce cytrusowe, przyprawy, mleko, coca-cola czy piwo redukują objawy w ciągu 2–3 tygodni od odstawienia.
Patomechanizm świądu odbytu nie jest jeszcze do końca poznany. Alergeny, resztki stolca, a także enzymy grupy endopeptydaz pochodzenia bakteryjnego stymulują zakończenia nerwów sensorycznych w okolicy anorektalnej (podgrupa C włókien nerwowych z receptorami histaminowymi, niewrażliwa na bodźce mechaniczne i termiczne), wywołując odczucie świądu. W wyniku drapania oraz działania endopeptydaz dochodzi do uszkodzenia skóry i nacieku zapalnego.²⁴
W zależności od stanu miejscowego skóry okolicy odbytu świąd odbytu klasyfikujemy w czterech klinicznych stopniach (klasyfikacja wg Gordona):²³

stopień 0 – świąd bez zmian skórnych

stopień 1. – skóra zaczerwieniona i nacieczona zapalnie

stopień 2. – lichenizacja z białawym zabarwieniem skóry (ryc. 2)

stopień 3. – lichenizacja z  przerośniętymi obrzękniętymi bruzdami i często owrzodzeniami w następstwie uporczywego drapania.

Ryc. 2. Pogrubienie fałdów skóry wokół odbytu w przebiegu przewlekłego świądu

Rozpoznanie

Pozornie proste rozpoznanie świądu odbytu pada po zebraniu wywiadu. Czasami jednak pacjent z trudem identyfikuje objawy i ich nasilenie i dopiero pełne badanie proktologiczne z oceną stanu miejscowego, a także konsultacje – dermatologiczna, internistyczna czy ginekologiczna pozwalają zidentyfikować czynnik odpowiedzialny za wystąpienie świądu.
Badanie ma na celu rozpoznanie przyczyny świądu oraz wykluczenie nowotworu. W przypadku wątpliwości konieczna jest biopsja zmienionej okolicy oraz zdrowej skóry z sąsiedztwa. Podejrzenie bateryjnego czy grzybiczego podłoża świądu wymaga wykonania badania bakteriologicznego i mikologicznego. Należy pamiętać, że większość środków poślizgowych używanych w badaniu proktologicznym zawiera środek bakteriobójczy, co może skutkować fałszywie ujemnymi wynikami badania. Konieczne jest wykonanie pełnego badania proktologicznego.

Leczenie

Leczenie świądu odbytu, który jest dolegliwością o wieloczynnikowej etiologii, wymaga cierpliwości zarówno ze strony pacjenta, jak i lekarza prowadzącego. Najczęstszym błędem, zresztą jak w przypadku większości chorób proktologicznych, jest zaordynowanie pacjentowi leku bez szczegółowego wywiadu i oglądania. Stosowane przypadkowo maści czy czopki często nasilają objawy i utrudniają ustalenie prawidłowego rozpoznania.
Leczenie rozpoczynamy od rozmowy z pacjentem, której celem jest zapoznanie go z charakterem choroby, koniecznością zmiany przyzwyczajeń dietetycznych i higienicznych. Przyjęta w piśmiennictwie i praktyce terapia powinna przebiegać w trzech równoległych fazach:²³

1. Pierwsza faza to eliminacja czynnika wywołującego/drażniącego (kremy, mydło, papier toaletowy, niektóre składniki diety stałej i płynnej itp.). Pacjent musi być świadomy, że sama eliminacja niektórych spożywanych produktów takich jak kawa (wg niektórych doniesień 30–60 min po wypiciu kawy dochodzi do relaksacji zwieracza odbytu), kakao, czekolada, mleko, piwo, ostre przyprawy w ciągu 2–3 tygodni prowadzi do ustąpienia objawów.²³ Przypuszczamy, że niestrawione resztki pokarmu oraz produkty ich przemiany przyspieszają perystaltykę, powodując częstsze wypróżnienia oraz pobudzają odbytniczo-odbytowy odruch hamowania (recto­anal inhibitory reflex), co skutkuje relaksacją zwieraczy i ucieczką niewielkich objętości stolca drażniących okolicę odbytu. Mimo powszechnego powoływania się na hipotezę dotyczącą eliminacji dietetycznych nie ma badań klinicznych z randomizacją, które mogłyby ją potwierdzić.

2. Faza druga to przedstawienie pacjentowi podstawowych zasad codziennego życia, czyli: po defekacji toaleta wodą (zalecany bidet) bez mydła i wysuszenie okolicy odbytu bawełnianym ręcznikiem lub lepiej suszarką do włosów. Po toalecie miejscowo działające maści (cynkowa lub parafinowa). Toaleta musi być powtarzana po każdym wypróżnieniu, a także w razie nawrotu nagłego świądu bez defekacji (świadczy to o pozostawaniu resztek stolca w szparze odbytu). Poza domem należy stosować bawełniane chusteczki z preparatami oleju do utrzymania higieny. Bawełniane chusteczki umieszczone w szparze odbytu absorbują wydzielinę i zmniejszają podrażnienie. Potwierdzają to pojedyncze serie badań, niestety nie ma badań z randomizacją.

3. Trzecia równoległa faza dotyczy aktywnego leczenia farmakologicznego i ewentualnie zabiegowego. Stosuje się:

miejscowe leczenie przeciwgrzybicze, jeśli potwierdzi się grzybica (leki imidazolowe empirycznie lub wg wyniku mikogramu)

miejscowe leczenie antybiotykiem w razie potwierdzenia zakażenia bakteryjnego; jeśli objawy trwają dłużej niż rok, wskazana jest antybiotykoterapia doustna

eliminacja guzków krwawniczych oraz przerośniętych fałdów anodermy jako jednej z częstszych przyczyn świądu odbytu; obecnie dostępne są nieinwazyjne metody zabiegowe (wybiórcze podkłucie końcowych gałęzi tętnic hemoroidalnych w warstwie podśluzowej, hemoron, radiofrequency) leczenia choroby hemoroidalnej, bez ryzyka upośledzenia funkcji zwieraczy (p. również „Guzki krwawnicze i żylaki odbytu” – przyp. red.)

regulacja rytmu wypróżnień, z podawaniem loperamidu włącznie w razie częstych wypróżnień

układowe leczenie lekami antyhistaminowymi redukuje świąd nocny, co potwierdzają niektórzy autorzy, aczkolwiek nie ma badań z randomizacją; wątpliwa jest skuteczność miejscowo stosowanych leków antyhistaminowych

ponieważ zdecydowana większość chorych odczuwa nasilenie świądu w nocy, do rozważenia pozostaje przyjmowanie leków ułatwiających zasypianie.

Większość autorów zaleca miejscowo stosowane steroidy (1% maść z hydrokortyzonem) rano i wieczorem po toalecie okolicy odbytu u pacjentów ze średnio zaawansowanymi zmianami skórnymi, także w połączeniu z antybiotykiem i lekiem przeciwgrzybiczym. Kuracja steroidem nie powinna trwać dłużej niż 6–8 tygodni.²⁵ Nie ma wskazań do steroidoterapii ogólnoustrojowej, natomiast Lysy i wsp. opisują regresję świądu po wstrzyknięciu steroidu w miejsce zmian na skórze wokół odbytu u chorego przez rok leczonego bez efektu innymi metodami.
Ciekawe i obiecujące są doniesienia Lysy’ego i wsp. dotyczące miejscowego stosowania 0,006% maści z kapsaicyną, naturalnym alkaloidem z czerwonej papryki chili. Powoduje ona aktywację podgrupy C włókien nocyceptywnych i krótkie intensywne uczucie pieczenia, które prawdopodobnie poprzez wyczerpanie neuroprzekaźnika z neuronów sensorycznych (substancja P) znosi na długi okres odczucie świądu i potrzebę drapania. W badaniach z randomizacją obejmujących chorych skarżących się od ponad 3 miesięcy z powodu świądu odbytu u 70% odnotowano pozytywną odpowiedź na miejscowe stosowanie powtarzanych 3 razy dziennie dawek kapsaicyny. Próbowano także miejscowo stosować mentol, jednak wywołuje on jedynie uczucie ochłodzenia bez efektu znoszącego świąd.^24,26
Opisane przez Rygicka w 1968 roku wstrzyknięcie (tatuaż) błękitu metylowego jest alternatywną inwazyjną metodą postępowania w  przypadku chorych ze świądem odbytu opornym na inne sposoby leczenia. Wstrzykuje się śród- i podskórnie w znieczuleniu ogólnym lub sedacji 10% roztwór błękitu metylenowego (10 ml błękitu metylenowego + 0,25% bupiwakaina + 0,5% lignokaina w równych częściach do objętości 20 ml). Botterill, a także Farouk uzyskali u 76–88% pacjentów leczonych tą metodą dobre wyniki w obserwacji rocznej.^27,28 Mechanizm działania potwierdzony badaniami w mikroskopie elektronowym przez Wollocha i wsp. polega na porażeniu zakończeń nerwowych skóry okolicy odbytu.²⁹
Takrolimus, lek z grupy inhibitorów kalcyneuryny o działaniu immunosupresyjnym, hamuje uwalnianie mediatorów zapalenia. Stosowany miejscowo w postaci 0,1% maści powoduje ustąpienie objawów świądu i stanu zapalnego, co poparte jest wynikami badań z randomizacją przeprowadzonych przez Suysa. Uzyskał on ustąpienie objawów u 68% chorych w trakcie 2-tygodniowej terapii. Jednakże ten sam autor zwraca uwagę na brak statystycznej różnicy w wynikach leczenia w porównaniu z grupą placebo.³⁰

Podsumowanie

Nie należy bagatelizować tej przypadłości, którą wydawałoby się można traktować humorystycznie. Świąd odbytu jest trudnym problemem dla chorego, gdyż znacznie upośledza jakość życia. Wyzwala mechanizmy obronne z trudnymi do odwrócenia reakcjami somatycznymi i psychicznymi. Świąd odbytu może być objawem poważnych chorób ogólnoustrojowych, także nowotworów. Jak zawsze w medycynie, wczesne rozpoznanie i ukierunkowane leczenie pozwala na eliminację przyczyny, ustąpienie objawów czy wdrożenie leczenia onkologicznego w razie rozpoznania nowotworu.

PIŚMIENNICTWO

1. Zaghiyan K.N., Fleshner P.: Anal fissure. Clin. Colon Rectal Surg., 2011; 24: 22–30
2. Gibbons C.P., Read N.W.: Anal hypertonia in fissures: cause or effect? Br. J. Surg., 1986; 73: 443–445
3. Schouten W.R., Briel J.W., Auwerda J.J., De Graaf E.J.: Ischaemic nature of anal fissure. Br. J. Surg., 1996; 83: 63–65
4. Schouten W.R., Briel J.W., Auwerda J.J.: Relationship between anal pressure and anodermal blood flow. The vascular pathogenesis of anal fissures. Dis. Colon Rectum, 1994; 37: 664–669
5. Fielding J.F.: Perianal lesions in Crohn’s disease. J. R. Coll. Surg. Edinb., 1972; 17: 32–37
6. Barrett W.L., Callahan T.D., Orkin B.A.: Perianal manifestations of human immunodeficiency virus infection: experience with 260 patients. Dis. Colon Rectum, 1998; 41: 606–611; discussion 611–612
7. Utzig M.J., Kroesen A.J., Buhr H.J.: Concepts in pathogenesis and treatment of chronic anal fissure–a review of the literature. Am. J. Gastroenterol., 2003; 98: 968–974
8. Madalinski M.H.: Identifying the best therapy for chronic anal fissure. World J. Gastrointest. Pharmacol. Ther., 2011; 2: 9–16
9. Nelson R.: Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database Syst. Rev., 2006; (4): CD003431
10. Wiley M., Day P., Rieger N. i wsp.: Open vs. closed lateral internal sphincterotomy for idiopathic fissure-in-ano: a prospective, randomized, controlled trial. Dis. Colon Rectum, 2004; 47: 847–852
11. Gough M.J., Lewis A.: The conservative treatment of fissure-in-ano. Br. J. Surg., 1983; 70: 175–176
12. Jiang J.K., Chiu J.H., Lin J.K.: Local thermal stimulation relaxes hypertonic anal sphincter: evidence of somatoanal reflex. Dis. Colon Rectum, 1999; 42: 1152–1159
13. Jensen S.L.: Maintenance therapy with unprocessed bran in the prevention of acute anal fissure recurrence. J. R. Soc. Med., 1987; 80: 296–298
14. Jensen S.L.: Treatment of first episodes of acute anal fissure: prospective randomised study of lignocaine ointment versus hydrocortisone ointment or warm sitz baths plus bran. Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.), 1986; 292: 1167–1169
15. Perry W.B., Dykes S.L., Buie W.D., Rafferty J.F.: Practice parameters for the management of anal fissures (3rd revision). Dis. Colon Rectum, 2010; 53: 1110–1115
16. Hyman N.H., Cataldo P.A.: Nitroglycerin ointment for anal fissures: effective treatment or just a headache? Dis. Colon Rectum, 1999; 42: 383–385
17. Kocher H.M., Steward M., Leather A.J.M., Cullen P.T.: Randomized clinical trial assessing the side-effects of glyceryl trinitrate and diltiazem hydrochloride in the treatment of chronic anal fissure. Br. J. Surg., 2002; 89: 413–417
18. Arroyo A., Pérez F., Serrano P. i wsp.: Surgical versus chemical (botulinum toxin) sphincterotomy for chronic anal fissure: long-term results of a prospective randomized clinical and manometric study. Am. J. Surg., 2005; 189: 429–434
19. Brisinda G., Maria G., Sganga G. i wsp.: Effectiveness of higher doses of botulinum toxin to induce healing in patients with chronic anal fissures. Surgery, 2002; 131: 179–184
20. Sajid M.S., Vijaynagar B., Desai M. i wsp.: Botulinum toxin vs glyceryltrinitrate for the medical management of chronic anal fissure: a meta-analysis. Colorectal Dis., 2008; 10: 541–546
21. Aivaz O., Rayhanabad J., Nguyen V. i wsp.: Botulinum toxin A with fissurectomy is a viable alternative to lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure. Am. Surg., 2009; 75: 925–928
22. Siddiqi S., Vijay V., Ward M., i wsp.: Pruritus ani. Ann. R. Coll. Surg. Engl., 2008; 90: 457–463
23. Song S.G., Kim S.H.: Pruritus ani. J. Korean. Soc. Coloproctol., 2011; 27: 54–57
24. Anand P.: Capsaicin and menthol in the treatment of itch and pain: recently cloned receptors provide the key. Gut, 2003; 52: 1233–1235
25. Al-Ghnaniem R., Short K., Pullen A. i wsp.: 1% Hydrocortisone ointment is an effective treatment of pruritus ani: a pilot randomized controlled crossover trial. Int. J. Colorectal. Dis., 2007; 22: 1463–1467
26. Lysy J., Sistiery-Ittah M., Israelit Y. i wsp.: Topical capsaicin – a novel and effective treatment for idiopathic intractable pruritus ani: a randomised, placebo controlled, crossover study. Gut, 2003; 52: 1323–1326
27. Botterill I.D., Sagar P.M.: Intra-dermal methylene blue, hydrocortisone and ligno-caine for chronic, intractable pruritus ani. Colorectal Dis., 2002; 4: 144–146
28. arouk R., Lee P.W.: Intradermal methylene blue injection for the treatment of intractable idiopathic pruritus ani. Br. J. Surg., 1997; 84: 670
29. Wolloch Y., Dintsman M.: A simple and effective method of treatment for intractable pruritus ani. Am. J. Proctol. Gastroenterol. Colon Rectal Surg., 1979; 30: 34–36
30. Suys E.: Randomized study of topical tacrolimus ointment as possible treatment for resistant idiopathic pruritus ani. J. Am. Acad. Dermatol., 2012; 66: 327–328