Problematyka leczenia szczeliny odbytu była już poruszana na łamach „Medycyny Praktycznej – Chirurgii” (p. „Szczelina i świąd odbytu”, Med. Prakt. Chir., 2013; 1: 33–40 – przyp. red.), również piśmiennictwo naukowe obfituje w pozycje dotyczące leczenia zarówno farmakologicznego jak i chirurgicznego.1-7 Tym razem jednak pragniemy się skupić na kwestii postępowania z pacjentem, u którego po leczeniu zachowawczym udało się uzyskać ustąpienie dolegliwości, jednak w badaniu wziernikowym nadal widoczne są znamiona przewlekłej szczeliny odbytu. U takiego pacjenta w badaniu anoskopowym można uwidocznić:
Powstaje pytanie, czy w obliczu uwidocznionych zmian przerostowych kwalifikować pacjenta do działań chirurgicznych, mimo braku dolegliwości subiektywnych, czy też wychodząc z założenia, że „lepsze” jest wrogiem „dobrego”, zalecić jedynie dalsze leczenie dietetyczno-farmakologiczne, w intencji profilaktyki ewentualnych nawrotów dolegliwości.
Temat jest o tyle trudny, że każdy przypadek szczeliny przewlekłej jest inny i trudno opracować jednolity schemat postępowania, który mógłby być stosowany rutynowo u wszystkich pacjentów. Leczenie objawowej szczeliny odbytu jest dość mocno ugruntowane w piśmiennictwie i praktyce klinicznej, do tego stopnia że istnieją oficjalne zalecenia i wytyczne towarzystw proktologicznych poszczególnych krajów, jak choćby Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland (ACPGBI)8 czy ekspertów Polskiego Klubu Koloproktologii prezentowane na sympozjach Klubu. Leczenie opiera się głównie na zaleceniach dietetycznych, regulacji wypróżnień oraz miejscowym stosowaniu różnego rodzaju maści, które oprócz działania gojącego zmniejszają napięcie zwieracza wewnętrznego odbytu (nitrogliceryna lub diltiazem).9 Coraz częściej stosuje się iniekcje toksyny botulinowej, która poprzez czasowe porażenie zwieracza również umożliwia przywrócenie prawidłowego przepływu włośniczkowego i gojenie szczeliny.10 W razie niepowodzenia leczenia zachowawczego w ostateczności stosuje się zabieg bocznej zamkniętej sfinkterotomii, trwale zmniejszający napięcie zwieracza wewnętrznego, ze wszystkimi tego następstwami.11
Co jednak zrobić, gdy do poradni trafia pacjent, który po leczeniu zachowawczym (np. maścią i dietą) nie odczuwa już żadnych dolegliwości, wyraża wciąż zaniepokojenie obecnością wyczuwalnych przy codziennej higienie zgrubień, fałdów i guzków w odbycie? Choć niebolesne, to jednak przypominają pacjentowi o przebytych katuszach i wywołują obawę o nawrót bólu, skoro „szczelina nadal tam jest, choć podgojona”. W pierwszym rzędzie należy się zastanowić, czy u danego pacjenta nadal utrzymuje się wzmożone spoczynkowe napięcie zwieraczy, co jak wiadomo, jest ściśle związane z patofizjologią szczeliny odbytu.12,13 Bywa, że odpowiedź na to pytanie przyniesie badanie manometryczne zwieraczy odbytu, gdy jednak nie jest ono dostępne, w ocenie napięcia zwieraczy może pomóc „doświadczony palec” (educated finger).14 Podwyższone napięcie spoczynkowe zwieraczy jest czynnikiem ryzyka nawrotu dolegliwości.15 Warto więc po prostu zalecić pacjentowi odpowiednią podaż błonnika i regulację rytmu wypróżnień. Nie ma jednak w piśmiennictwie żadnych przesłanek, które uzasadniałyby wykonanie „profilaktycznej” sfinkterotomii, zwłaszcza wziąwszy pod uwagę ryzyko nietrzymania stolca po tego rodzaju zabiegu.16
Czy istnieją zatem wskazania do leczenia operacyjnego chorych, którzy nie odczuwają dolegliwości? Dość oczywiste wskazanie do pewnych działań chirurgicznych stanowi podejrzenie nowotworu. Należy pamiętać, że szczelina odbytu nie jest w żadnym stopniu czynnikiem wykluczającym zachorowanie na raka odbytu, a może wręcz maskować obecność nowotworu.17 Mowa jednak raczej o biopsji w celu pobrania materiału do badania histopatologicznego, a nie o wycięciu zmiany. Wytyczne są w tym względzie jednoznaczne: leczeniem z wyboru raka płaskonabłonkowego odbytu jest radioterapia, nie chirurgia. Gdy jednak nowotwór zostanie wykluczony, można zaoferować pacjentowi zabieg wycięcia szczeliny z pierwotnym zszyciem lub plastyką przesuniętym płatem skórnym.18 Niektórzy autorzy sugerują jednoczasową sfinkterotomię tylną, choć większość publikacji wskazuje na duży odsetek powikłań i mniejszą skuteczność w porównaniu z bezpieczniejszą sfinkterotomią boczną; nie zaleca się więc aktualnie sfinkterotomii tylnej.19
Na koniec, u chorych, których nie zakwalifikowano do rozległego wycięcia szczeliny, można w bezpieczny sposób dokonać miejscowego wycięcia przerosłej brodawki i fałdu anodermy. Procedura ma wówczas znamiona zabiegu kosmetycznego i może być wykonana w znieczuleniu miejscowym. I choć w piśmiennictwie nie ma danych na temat ewentualnych odległych efektów czy powikłań takiego zabiegu, to wydaje się on bezpieczny.
1. Schlichtemeier S., Engel A.: Anal fissure. Aust. Prescr., 2016; 39: 14–17
2. Zaghiyan K.N., Fleshner P.: Anal fissure. Clin. Colon Rectal Surg., 2011; 24: 22–30
3. Poh A., Tan K.-Y., Seow-Choen F.: Innovations in chronic anal fissure treatment: a systematic
review. World J. Gastrointest Surg., 2010; 2: 231–241
4. Sajid M.S., Vijaynagar B., Desai M. i wsp.: Botulinum toxin vs glyceryltrinitrate for the medical
management of chronic anal fissure: a meta-analysis. Colorectal Dis., 2008; 10: 541–546
5. Madalinski M.H.: Identifying the best therapy for chronic anal fissure. World J. Gastrointest.
Pharmacol. Ther., 2011; 2: 9–16
6. Arslan K., Erenoglu B., Dogru O. i wsp.: Lateral internal sphincterotomy versus 0.25 % isosorbide
dinitrate ointment for chronic anal fissures: a prospective randomized controlled
trial. Surg. Today, 2013; 43: 500–505
7. Higuero T.: Update on the management of anal fissure. J. Visc. Surg., 2015; 152 (2 supl.):
S37–43
8. Farkas N., Solanki K., Frampton A.E. i wsp.: Are we following an algorithm for managing
chronic anal fissure? A completed audit cycle. Ann. Med. Surg. (Lond.), 2015; 5: 38–44
9. Nelson R.: Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database Syst. Rev., 2006; (4):
CD003431
10. Lin J.X., Krishna S., Su’a B., Hill A.G.: Optimal dosing of botulinum toxin for treatment
of chronic anal fissure: a systematic review and meta-analysis. Dis. Colon Rectum, 2016;
59: 886–894
11. de Rosa M., Cestaro G., Vitiello C. i wsp.: Conservative versus surgical treatment for chronic
anal idiopathic fissure: a prospective randomized trial. Updates Surg., 2013; 65: 197–200
12. Utzig M.J., Kroesen A.J., Buhr H.J.: Concepts in pathogenesis and treatment of chronic anal
fissure – a review of the literature. Am. J. Gastroenterol., 2003; 98: 968–974
13. Schouten W.R., Briel J.W., Auwerda J.J.: Relationship between anal pressure and anodermal
blood flow. The vascular pathogenesis of anal fissures. Dis. Colon Rectum, 1994; 37:
664–669
14. Balkissoon R., Blossfield K., Salud L. i wsp.: Lost in translation: unfolding medical students’
misconceptions of how to perform a clinical digital rectal examination. Am. J. Surg.,
2009; 197: 525–532
15. Gibbons C.P., Read N.W.: Anal hypertonia in fissures: cause or effect? Br. J. Surg., 1986;
73: 443–445
16. Kement M., Karabulut M., Gezen F.C. i wsp.: Mild and severe anal incontinence after lateral
internal sphincterotomy: risk factors, postoperative anatomical findings and quality of
life. Eur. Surg. Res., 2011; 47: 26–31
17. Matteucci P., Pittamiglio H., López-Susviela J.: Anal cancer masked by benign lesions. Int.
Surg., 1983; 68: 183–184
18. Patti R., Guercio G., Territo V. i wsp.: Advancement flap in the management of chronic anal
fissure: a prospective study. Updates Surg., 2012; 64: 101–106
19. Di Castro A., Biancari F., D’Andrea V., Caviglia A.: Fissurectomy with posterior midline
sphincterotomy and anoplasty (FPSA) in the management of chronic anal fissures. Surg.
Today, 1997; 27: 975–978