Skróty: DGHAL – selektywne podwiązanie tętnic hemoroidalnych pod kontrolą dopplerowską; LIFT – podwiązanie kanału przetoki w przestrzeni międzyzwieraczowej; VAAFT – metoda operacji przetoki odbytu z użyciem fistuloskopii; VAS – wzrokowa skala analogowa
„Talk to the people.”
Les McCann
Ciekawostką znaną z praktyki każdemu chirurgowi jest to, że w rozmowie przed operacją – o ile taka rozmowa w ogóle ma miejsce, o czym dalej – pacjenci pytają najczęściej: „Jak długo będzie trwała operacja?” (co nie ma większego znaczenia praktycznego) oraz „Jak długo będę przebywał w szpitalu?” (co już nosi pewne znamiona przydatności w aspekcie organizacji życia rodzinnego i zawodowego). Rzadko jednak pacjenci pytają: „Jak długo potrwa dalsze leczenie?”. A odpowiedź na to pytanie najczęściej brzmi: „To zależy”, ewentualnie: „Trudno powiedzieć”. Tak samo mgliste odpowiedzi padają po pytaniu pacjenta: „Jakich dolegliwości mam się spodziewać?”, nie mówiąc już o bardzo trudnych pytaniach o ewentualne powikłania i nawroty choroby. Powyższe dotyczy oczywiście również zabiegów proktologicznych. Postanowiliśmy więc przybliżyć dane z piśmiennictwa na temat typowego przebiegu po zabiegach z powodu choroby hemoroidalnej i przetoki odbytu, by odpowiedzi na pytania pacjentów mogły być konkretne i zgodne z evidence based medicine.
Spośród sposobów leczenia zabiegowego choroby hemoroidalnej najpopularniejszym zabiegiem pozostaje zakładanie podwiązek gumowych sposobem Barrona,1 głównie dzięki dużej dostępności i niskiemu kosztowi procedury. Prawidłowo wykonane „gumkowanie” jest zabiegiem szybkim i bezpiecznym, możliwym do zrealizowania w dowolnym odpowiednio wyposażonym gabinecie zabiegowym. Charakteryzuje się jednak relatywnie małą skutecznością (ok. 49% nawrotów), a niemały odsetek pacjentów wymaga całej serii takich zabiegów, w odstępach kilkutygodniowych (śr. co 4–5 tyg.2). W badaniach obejmujących dużą grupę pacjentów sumaryczna liczba założonych podwiązek wyniosła 2–17 na pacjenta (!). Na marginesie warto zaznaczyć, iż – jak wynika z piśmiennictwa – jeśli pacjent wymagał założenia łącznie 4 lub więcej podwiązek, to znacząco częściej ostatecznie i tak trzeba było wykonać hemoroidektomię.2 W rozmowie z pacjentem należy więc zaznaczyć, że istnieje duże prawdopodobieństwo, że zabieg Barrona trzeba będzie kilkakrotnie powtórzyć oraz że całe leczenie może potrwać nawet kilka miesięcy (w zależności od tego ile „sesji” ligacji okaże się niezbędnych), tym bardziej że większość ekspertów nie zaleca zakładania więcej niż 1–2 podwiązek w trakcie jednego zabiegu.4 Istotna dla pacjenta jest również informacja, że istnieje ryzyko wystąpienia jednorazowego krwawienia po upływie 7–10 dni od zabiegu, gdy niedokrwiony podwiązany guzek krwawniczy ulegnie demarkacji. Jeśli chodzi o dolegliwości bólowe, to przy prawidłowym założeniu gumki (powyżej linii grzebieniastej) dolegliwości są niewielkie (śr. 3,4 pkt we wzrokowej skali analogowej oceny bólu [visual analog scale – VAS] bezpośrednio po zabiegu).3 Silny ból po zabiegu najprawdopodobniej oznacza, że gumka została założona za nisko i objęła anodermę, która jest unerwiona czuciowo. Inne małoinwazyjne metody leczenia choroby hemoroidalnej charakteryzują się nieco większą skutecznością. Zabieg selektywnego podwiązania tętnic hemoroidalnych pod kontrolą dopplerowską (Doppler-guided hermorrhoidal artery ligation – DGHAL) charakteryzuje się skutecznością w zakresie 60–97%, w zależności od stopnia zaawansowania choroby,5 przy czym dolegliwości bólowe po zabiegu są nieco silniejsze (wg VAS śr. 4,6 pkt3), pacjent wymaga więc odpowiedniego zabezpieczenia przeciwbólowego.
Według danych z piśmiennictwa niewielkie dolegliwości bólowe po zabiegu podwiązania tętnic hemoroidalnych mogą się u niektórych pacjentów utrzymywać około tygodnia.3 Cały okres leczenia w przypadku tej metody jest natomiast zdecydowanie krótszy niż w przypadku „gumkowania”, gdyż w trakcie jednego zabiegu można zaopatrzyć wszystkie guzki krwawnicze. Pacjent powinien być także poinformowany, że najczęstszym powikłaniem po takim zabiegu jest krwawienie (ok. 3%) wymagające nierzadko dodatkowego podkłucia naczynia w celu uzyskania hemostazy. Odnośnie do innych metod małoinwazyjnych (jak zabiegi z wykorzystaniem źródeł ciepła, fal o częstotliwości radiowej, podczerwieni czy sklerotyzacji chemicznej) dane w piśmiennictwie są szczątkowe6 i dużą rolę odgrywa doświadczenie wykonującego zabieg. Z kronikarskiego obowiązku należy wymienić metodę Longo polegającą na wycięciu pierścienia błony śluzowej powyżej guzków krwawniczych przy użyciu staplera okrężnego, co zmniejsza przepływ przez sploty hemoroidalne z jednoczasowym „podwieszeniem” zespolonej staplerem błony śluzowej. Zabieg ten wykonuje się coraz rzadziej z powodu coraz mocniejszych danych świadczących o dużym odsetku poważnych powikłań i wobec udokumentowanego braku przewagi zabiegu sposobem Longo nad klasycznymi zabiegami wycięcia guzków krwawniczych.7-9 Leczenie operacyjne polegające na chirurgicznym usunięciu guzków krwawniczych obejmuje głównie klasyczne zabiegi sposobem Milligana i Morgana oraz sposobem Fergussona, a także różne ich modyfikacje. Zabiegi te są znacznie rozleglejsze niż wymienione metody małoinwazyjne, stąd dolegliwości po zabiegu są większe, a okres rekonwalescencji jest zdecydowanie dłuższy. Z piśmiennictwa wynika, że ból po zabiegu wycięcia guzków hemoroidalnych jest prawie dwukrotnie silniejszy niż po zabiegach minimalnie inwazyjnych (wg VAS śr. 6,5 pkt10), a pacjenci wymagają nie tylko silniejszych leków przeciwbólowych, ale też zażywają je przez dłuższy czas, nawet do 22 dni.10 Sam zabieg wymaga również znieczulenia z uwagi na preparowanie w zakresie dobrze unerwionej czuciowo anodermy.11 Gdy doda się do tego informację, że według danych z piśmiennictwa gojenie trwa średnio 6 tygodni,12 okres pooperacyjny po klasycznym wycięciu guzków hemoroidalnych nie przedstawia się w różowych barwach. A trzeba jeszcze wspomnieć o możliwych powikłaniach, takich jak przewlekłe dolegliwości bólowe, krwawienie, infekcje, zwężenie odbytu czy też nietrzymanie stolca, które dotyczą nawet 8,5% pacjentów.12 Modyfikacja z użyciem specjalistycznych narzędzi typu noża ultradźwiękowego czy LigaSure tylko nieznacznie poprawia sytuację.10,13,14 Wszystkie te informacje należy przekazać choremu przed zabiegiem.
Spektrum metod leczenia przetok odbytu jest zdecydowanie mniejsze niż wachlarz możliwości leczenia choroby hemoroidalnej. Poza złotym standardem, jakim jest klasyczne wycięcie przetoki wraz z modyfikacjami (wycięcie z płatem przesuniętym, przecięciem i rekonstrukcją zwieracza itp..), istnieją minimalnie inwazyjne metody leczenia operacyjnego przetok odbytu, z których najlepiej udokumentowano w badaniach naukowych: metody z wykorzystaniem fistuloskopii (video-assisted anal fistula treatment – VAAFT), technikę podwiązania kanału przetoki w przestrzeni międzyzwieraczowej (ligation of the intersphincteric fistula tract – LIFT) oraz rzadko stosowane w Polsce z uwagi na wysoki koszt różnego rodzaju materiały okluzyjne (zatyczki typu fistula plug lub klej tkankowy). Zabiegi związane z wypalaniem przetok odbytu „na ślepo” koagulacją lub laserem są bardzo słabo udokumentowane w piśmiennictwie. Gojenie po klasycznym zabiegu wycięcia przetoki (jeżeli w ogóle uda się uzyskać wygojenie!) trwa według danych z piśmiennictwa 6–10 tygodni,16,17 a dolegliwości bólowe po operacji oscylują w granicach 3,4–3,5 punktu według VAS.17,18 Ból utrzymujący się około tygodnia można w większości przypadków dobrze opanować lekami przeciwbólowymi. Trzeba natomiast brać pod uwagę to, że nawet radykalne (i w gruncie rzeczy ryzykowne) rozległe wycięcie przetoki daje 57–90% szans na wygojenie, w zależności od rodzaju przetoki. Jeśli chodzi o techniki małoinwazyjne, takie jak fistuloskopia czy podwiązanie traktu przetoki sposobem LIFT, to według piśmiennictwa pooperacyjne dolegliwości bólowe utrzymują się na poziomie średnio 4,5 punktu według VAS, do 48 godzin po zabiegu. Połowa pacjentów potrzebuje silnych leków przeciwbólowych w ciągu pierwszych dni po zabiegu, około 8% operowanych wymaga leków przez dłużej niż tydzień.19 Co ciekawe, gojenie po zabiegach minimalnie inwazyjnych trwa zdecydowanie dłużej niż po zabiegach klasycznych, bo nawet do 3 miesięcy.19,20 Biorąc pod uwagę sumaryczną skuteczność zabiegów minimalnie inwazyjnych w granicach 60–83%, pacjent powinien zostać poinformowany, że proces leczenia będzie długi. Techniki takie jak różnego rodzaju zatyczki charakteryzują się skutecznością mniejszą niż 50%, a czas gojenia czy związane z zabiegiem dolegliwości bólowe są trudne do oszacowania nawet na podstawie przeglądów systematycznych.21 Są to jednak zabiegi praktycznie niewykonywane w Polsce.
Truizmem może się wydawać stwierdzenie, że z pacjentami należy rozmawiać, jednak okazuje się, że pacjenci często trafiają na stół operacyjny niedoinformowani, a po zabiegu trwają w niepewności co do dalszego postępowania, odczuwają lęk spowodowany przedłużającymi się dolegliwościami czy też niegojeniem się ran po kilku tygodniach. Rodzi to u pacjenta nieufność, poczucie, że lekarz ukrywa przed nim jakieś informacje, może na przykład związane z powikłaniem, skoro tak długo boli i nie chce się zagoić. Pominąwszy etyczny aspekt tej sprawy, warto zaznaczyć, że szczera rozmowa z pacjentem w istotnym stopniu zmniejsza ryzyko pozwu sądowego wobec lekarza, nawet w razie wystąpienia powikłań.22 Warto więc rozmawiać.
1. Beattie G.C., Wilson R.G., Loudon M.A.: The contemporary management of haemorrhoids. Colorectal Dis., 2002; 4: 450–454
2. Iyer V.S., Shrier I., Gordon P.H.: Long-term outcome of rubber band ligation for symptomatic primary and recurrent internal hemorrhoids. Dis. Colon Rectum, 2004; 47: 1364–1370
3. Brown S.R., Tiernan J.P., Watson A.J. i wsp.; HubBLe Study team. Haemorrhoidal artery ligation versus rubber band ligation for the management of symptomatic second-degree and third-degree haemorrhoids (HubBLe): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet, 2016; 388: 356–364. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30584-0. Epub 2016 May 25
4. Khubchandani I.T.: A randomized comparison of single and multiple rubber band ligations. Dis. Colon Rectum, 1983; 26: 705–708
5. Pucher P.H., Sodergren M.H., Lord A.C. i wsp.: Clinical outcome following Doppler-guided haemorrhoidal artery ligation: a systematic review. Colorectal Dis., 2013; 15: e284–94. doi: 10.1111/codi.12205. Review
6. Reese G.E., von Roon A.C., Tekkis P.P.: Haemorrhoids. BMJ Clin. Evid., 2009 Jan 29; 2009. pii: 0415. Review
7. Ielpo B., Venditti D., Balassone V. i wsp.: Proctalgia as a late complication of stapled hemorrhoidectomy. Report of our case series. Int. J. Surg., 2010; 8: 648–652. doi: 10.1016/j. ijsu.2010.07.303. Epub 2010 Aug 24
8. Faucheron J.L., Voirin D., Abba J.: Rectal perforation with life-threatening peritonitis following stapled haemorrhoidopexy. Br. J. Surg., 2012; 99: 746–753. doi: 10.1002/bjs.7833. Epub 2012 Mar 15. Review
9. Yang J., Cui P.J., Han H.Z., Tong D.N.: Meta-analysis of stapled hemorrhoidopexy vs LigaSure hemorrhoidectomy. World J. Gastroenterol., 2013; 19: 4799–4807. doi: 10.3748/wjg.v19. i29.4799. Review
10. Lim D.R., Cho D.H., Lee J.H., Moon J.H.: Comparison of a hemorrhoidectomy with ultrasonic scalpel versus a conventional hemorrhoidectomy. Ann. Coloproctol., 2016; 32: 111–116. doi: 10.3393/ac.2016.32.3.111. Epub 2016 Jun 30
11. Sękowska M., Kościński T., Wierzbicki T. i wsp.: Treatment of the hemorrhoids and anal mucosal prolapse using elastic band ligature – early and long term results. Pol. Przegl. Chir., 2011; 83: 654–661. doi: 10.2478/v10035-011-0105-6
12. Bouchard D., Abramowitz L., Castinel A. i wsp.; Groupe de Recherche En Proctologie de la Société Nationale Française de Colo-Proctologie (GREP); Club de Réflexion des cabinets et Groupe d’Hépato-Gastroentérologie (CREGG): One-year outcome of haemorrhoidectomy: a prospective multicentre French study. Colorectal Dis., 2013; 15: 719–726. doi: 10.1111/codi.12090
13. Bakhtiar N., Moosa F.A., Jaleel F. i wsp.: Comparison of hemorrhoidectomy by LigaSure with conventional Milligan Morgan’s hemorrhoidectomy. Pak. J. Med. Sci., 2016; 32: 657–661. doi: 10.12669/pjms.323.9976
14. Onur Gülseren M., Dinc T., Özer V. i wsp.: Randomized controlled trial comparing the effects of vessel sealing device and Milligan Morgan technique on postoperative pain perception after hemorrhoidectomy. Dig. Surg., 2015; 32: 258–261. doi: 10.1159/000381754. Epub 2015 May 21
15. Gupta P.J.: Anal fistulotomy with radiofrequency: a better option to a conventional procedure. Rom. J. Gastroenterol., 2003; 12: 287–291
16. Ho Y.H., Tan M., Leong A.F., Seow-Choen F.: Marsupialization of fistulotomy wounds improves healing: a randomized controlled trial. Br. J. Surg., 1998; 85: 105–107
17. Malik A.I., Nelson R.L.: Surgical management of anal fistulae: a systematic review. Colorectal Dis., 2008; 10: 420–430. doi: 10.1111/j.1463-1318.2008.01483.x. Review
18. Pescatori M., Ayabaca S.M., Cafaro D. i wsp.: Marsupialization of fistulotomy and fistulectomy wounds improves healing and decreases bleeding: a randomized controlled trial. Colorectal Dis., 2006; 8: 11–14
19. Meinero P., Mori L.: Video-assisted anal fistula treatment (VAAFT): a novel sphincter-saving procedure for treating complex anal fistulas. Tech. Coloproctol., 2011 Dec; 15: 417–422. doi: 10.1007/s10151-011-0769-2. Epub 2011 Oct 15. Erratum in: Tech. Coloproctol., 2012; 16: 111
20. Wałęga P., Romaniszyn M., Nowak W.: VAAFT: a new minimally invasive method in the diagnostics and treatment of anal fistulas – initial results. Pol. Przegl. Chir., 2014; 86: 7–10. doi: 10.2478/pjs-2014-0002
21. Köckerling F., Alam N.N., Narang S.K. i wsp.: Treatment of fistula-in-ano with fistula plug – a review under special consideration of the technique. Front. Surg., 2015; 2: 55. doi: 10.3389/fsurg.2015.00055
22. Kachalia A., Kaufman S.R., Boothman R. i wsp.: Liability claims and costs before and after implementation of a medical error disclosure program. Ann. Intern. Med., 2010; 153: 213– 221. doi: 10.7326/0003-4819-153-4-201008170-00002